שמירת פוריות לפני טיפול כימותרפי
שלח לחברבעשור האחרון השתנתה והתפתחה רפואת הנשים בכלל ורפואת הפיריון בפרט. שימור פוריות בנשים צעירות , לפני טיפולים כימותרפיים העלולים לפגוע בשחלותיהן, זכה לעניין עולמי בקרב הרופאים הגינקולוגיים, מומחי פיריון, אונקולוגים, המטולוגים ולמעשה בקרב כל הרופאים.
מאת: פרופ' זאב בלומנפלד - מנהל מרכז בריאת האישה של מאוחדת בחיפה ורופא בכיר במחלקת נשים ומיילדות של הקריה הרפואית רמב"ם
השיטות הקיימות כיום לשימור פוריות למרות ממאירות הינן:
- הקפאת עוברים או ביציות לא מופרות [ברווקות, ללא בן זוג] בשיטת ההפריה החוץ גופית, IVF.
- ביופסיה של מקטעי שחלה והקפאת פרוסות שחלה דקות, לצורך השתלה בעתיד, במידה והשחלות נהרסו ע''י הכימותרפיה או הקרינה.
- הסטת השחלות מחוץ לשדה הקרינה, בשיטה כירורגית, לרוב לפרוסקופית.
- הזרקה חודשית [ או תלת חודשית] של תרופה, אנאלוג ל GnRH (להלן אנלוג), החל משבועיים לפני הכימותרפיה ועד סיומה, בד''כ למשך כ 4-6 חודשים.
כל השיטות מוצעות לנשים צעירות לפני הטיפול הכימותרפי או הרדיו- תרפי. החולה זכאית לבחור בכל השיטות או בחלקן, לאחר קבלת יעוץ ולאחר התייעצות עם הרופאים האונקולוגיים וההמטולוגיים, בהתאם לסיכון לאבד את הפעילות השחלתית כתלות בעוצמת הטיפול הכימותרפי או הקרינה.
בשנים האחרונות התפרסמו מספר מטה-אנאליזות של עבודות מבוקרות ופרוספקטיביות, שהוכיחו יעילות הטיפול באנאלוג לשמירת התפקוד השחלתי, הפוריות [ הריונות], מבלי לשנות סיכויי ההישרדות, ואולי אף לשפר הסיכוי להישרדות ולהקטין הסיכון של חזרת מחלת הסרטן.
בשלושת העשורים האחרונים טיפלנו בשיטה זו בכ 300 נשים צעירות , בתקופת הפוריות, באנאלוג ל GnRH לשמירת התפקוד השחלתי, במקביל לכימותרפיה. נשים אלו הושוו לכ- 200 נשים באותם גילאים ובמחלות דומות שלא קבלו טיפול זה. לבדיקת הפוריות התקשרנו לכל הנשים שלא היו בקשר מרפאתי אתנו ובדקנו שעורי ההריונות והלידות בשתי הקבוצות. המחקר אושר ע''י ועדת הלסינקי המוסדית ומשרד הבריאות. בקבוצת הטיפול המשולב באנאלוג ל GnRH בנוסף על הכימותרפיה, רק 13% סבלו ממנופאוזה מוקדמת ונזק שחלתי בלתי הפיך ו % 87ֵ הנותרות חזרו לפעילות שחלתית ווסתות סדירים. לעומתן, הנשים בקבוצת הביקורת שקבלו כימותרפיה ללא האנאלוג ל GnRH סבלו ממנופאוזה מוקדמת ונזק שחלתי בלתי הפיךב 50% מהמקרים. ההבדל היה בעל מובהקות סטטיסטית [P<0.
001] . יתר על כן, בקבוצת הטיפול המשולב באנאלוג , 90 נשים [61%] , הרו 178 פעמים וילדו 129 תינוקות בריאים, בעוד שבקבוצת הביקורת [ללא אנאלוג ל GnRH], רק 55 הריונות דווחו ב 31 נשים [41.6%] , [P=0.02] . אישה אחת, בקבוצת הטיפול המשולב באנאלוג ל GnRH, הרתה וילדה, באופן ספונטני, 3 בנות בריאות לאחר שתי השתלות מח עצם, בהפרש 11 שנים בין ההשתלות. זה המקרה היחיד בעולם, שפורסם בספרות המקצועית, של הריונות ולידות בנשים לאחר שתי השתלות מח עצם. חלק מהנשים בקבוצת הטיפול המשולב הרו וילדו מספר פעמים [עד שש פעמים]. הטיפול המשולב באנאלוג ל GnRH נמצא יעיל באופן מובהק לא רק במקרי כימותרפיה מקובלים אלא גם בנשים עם לימפומה שעברו השתלת מח עצם.
בשנה האחרונה התפרסמו שתי עבודות פרוספקטיביות, מבוקרות, רב מרכזיות, באירופה ובארה''ב, אחת ב NEJM והשניה ב JAMA , אשר הראו באופן מובהק ייתרון דומה בשימור הפוריות [הריונות] בנוסף על שימור התפקוד השחלתי, בטיפול המשולב באנאלוג ל GnRH במקביל לכימותרפיה. יתר על כן , שתי ועידות בינלאומיות של מומחים בתחום הגיעו לאותה מסקנה – יעילות הטיפול המשולב באנאלוג ל GnRH בשימור הפוריות [הריונות] בנוסף על שימור התפקוד השחלתי, ואולי אף שיפור שיעורי ההישרדות ממחלת סרטן השד.
מסקנה ומבט לעתיד:
יש להציע טיפול משולב זה לכל אישה צעירה לפני כימותרפיה, בנוסף על הקפאת עוברים, ביציות, ורקמת שחלה. בעתיד, ייתכן כי ניתן יהיה להבשיל מחוץ לגוף זקיקים ראשוניים לדרגת זקיקים בשלים שיאפשרו הפריה חוץ גופית , מבלי להסתכן בהשתלת רקמת השחלה שהוצאה מגוף החולה לפני טיפול במחלה הממארת, ובכך לא להסתכן בהחזרת תאי הסרטן לגופה. ייתכן כי טיפולים אימונולוגיים בעתיד יחליפו הטיפולים בכימותרפיה דבר שיקטין או ימנע הנזק השחלתי. כוונים עתידיים נוספים – שימוש בתרופות נוספות שימנעו הנזק השחלתי.
