פונדקאות: למי זה מתאים וכיצד עושים זאת?
שלח לחברפונדקאות מודרנית מהווה כמובן את האפשרות היחידה של נשים שנולדו ללא רחם או שעברו כריתת רחם בשל מחלת סרטן או דמם בלתי נשלט לאחר לידה, להשיג ילדים גנטיים משלהן. כיום הורחב השימוש בפונדקאות והוא מוצע גם לנשים שלרחם שלהן נגרם נזק שמונע מהן לשאת הריון.
מאת: פרופ' דניאל זיידמן מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ובית-הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטה תל-אביב, תל-אביב בשיתוף אתר www.baby4u.co.il
פונדקאות הינה הסדר בו אישה מסכימה להרות, ולשאת את ההריון, על מנת ללדת תינוק שיימסר ויגודל על ידי אחרים. פונדקאות נקראת גם רבייה בעזרת צד שלישי. בפונדקאות מסורתית האם הנושאת, מופרית על ידי הזרע של האב המיועד ועל כן, במקרה זה, היא גם האם הגנטית של הילוד. הסיפור המוקדם ביותר המוכר לנו של פונדקאות מסוג זה הינו הסיפור המקראי (בראשית פרק טז, פסוקים א-טז) של שרה שלא הצליחה ללדת תינוק לאברהם ואמרה לבעלה כי "הִנֵּה-נָא עֲצָרַנִי יְהוָה מִלֶּדֶת--בֹּא-נָא אֶל-שִׁפְחָתִי, אוּלַי אִבָּנֶה מִמֶּנָּה; וַיִּשְׁמַע אַבְרָם, לְקוֹל שָׂרָי." וכך, בגיל 86, הפרה אברהם את הגר וישמעאל נולד. סביר להניח שצורה זו של פונדקאות הייתה נהוגה לאורך דורות רבים כפתרון שאפשר לנשים שלא הצליחו להרות בעצמן להקים משפחה, אם כי אין על כך תיעוד מפורט בספרי רפואה היסטוריים. בעת החדשה יש ארצות בהן עדיין משתמשים בפונדקאות מסורתית, אך כמובן שעתה מקובל להפרות את הנשים ע"י הזרעה ולא בדרך "הטבעית".
הפונדקאות המודרנית הינה תולדה של המצאת טיפולי ההפריה החוץ גופית. צורה זו של פונדקאות תוארה לראשונה בשנת 1985, והפכה עם השנים לאפשרות טיפול מקובלת. שיטה זו מאפשרת לנשים עם שחלות, אך ללא רחם, או לנשים שאינן מסוגלות לשאת הריון ברחמן, להביא לעולם ילדים שהינם שלהן מבחינה גנטית. המפתח לפונדקאות המודרנית הינה האפשרות בעזרת טיפולי הפריה חוץ גופית להפרות את ביציות האם המיועדת עם הזרע של בן זוגה ולהחזיר את העוברים שהתקבלו במעבדה לרחמה של אישה אחרת שהתנדבה לשם כך, זו "האם הנושאת." במקרה זה ההורים הגנטיים של הילד הם אלו שנתנו את הביצית והזרע ואילו לאם הנושאת אין כל תרומה גנטית לילד שהיא נושאת ברחמה.
למי מיועדת פונדקאות?
פונדקאות מודרנית מהווה כמובן את האפשרות היחידה של נשים שנולדו ללא רחם או שעברו כריתת רחם בשל מחלת סרטן או דמם בלתי נשלט לאחר לידה, להשיג ילדים גנטיים משלהן.
כיום הורחב השימוש בפונדקאות והוא מוצע גם לנשים שלרחם שלהן נגרם נזק שמונע מהן לשאת הריון. למשל נשים שגוף הרחם שלהן נפגע לאחר ניתוחים חוזרים של כריתת שרירנים או נשים עם רקמה צלקתית (הידבקויות) שפוגעת ברירית הרחם או מעוותת לחלוטין את חלל הרחם (מצב הקרוי תסמונת אשרמן). נשים אלו יופנו בד"כ לפונדקאות רק לאחר שניסיונות חוזרים לתיקון בעזרת ניתוחים היסטרוסקופיים נכשלו.
סיבה נוספת שמצדיקה שימוש בפונדקאות היא עבור נשים, שעקב מחלה קשה, הריון עלול לסכן באופן משמעותי את בריאותן. למשל נשים עם מחלת לב, כבד או כליות קשה ובלתי מאוזנת. דוגמא אחרת היא נשים עם נטיית יתר חמורה ליצירת קרישים בכלי הדם, בייחוד אלו שסבלו בעבר מסיבוכים חמורים בעת ההריון. תנאי נוסף לפונדקאות, במקרים אלו, הוא שהאם המיועדת בריאה מספיק על מנת לגדל במשך שנים רבות את הילד שייוולד באמצעות האם הנושאת.
קבוצה אחרת של נשים, שיופנו לטיפול בעזרת פונדקאות, כוללת נשים שסובלות מהפלות חוזרות רבות, במיוחד נשים שלא מצליחות לשאת הריון מעבר לשבוע מסוים והברור הרפואי מורה שמדובר קרוב לוודאי בבעיה שמקורה ברחמן.
גם נשים שסובלות מכישלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית מופנות לטיפול בעזרת פונדקאות, למרות שבמקרים רבים קשה לקבוע האם הבעיה היא באיכות העוברים או דווקא ביכולת הרחם לקלוט את ההריון.
יש נשים שמסיבות שונות, למשל חרדה מפני הקושי לשאת הריון או חשש מפגיעה במבנה גופן הנאה, מעדיפות שאישה אחרת תשא את העובר שלהן במקומן. סוג כזה של פונדקאות, שנובע מסיבות חברתיות, בשל אילוצי קריירה או פשוט מבחירה של האישה להימנע מלהרות והעדפה שאישה אחרת תשא עבורה את תינוקה הגנטי, מעורר מחלוקת אתית בכל העולם ואינו מאושר בישראל.
האם ניתן להשתמש בתרומת ביצית בתהליך הפונדקאות?
החוק בישראל אינו מחייב שימוש בביצית של האם המיועדת, כלומר במידה ולאישה יש בעיה גם ברחם וגם בשחלות, החוק מתיר שימוש בביצית של תורמת. הנשים שנעזרות בתרומת ביצית הן כאלו שאין להן ביציות פוריות, בעיקר בשל גיל מתקדם. במקרה זה הביציות של התורמת מופרות ע"י זרע בן הזוג, והביצית המופרת מועברת לרחמה של האם הנושאת. ברור שבתנאים אלה היה הגיוני שהאם הנושאת, שהינה תמיד אישה צעירה, תתרום גם את ביציותיה. כך היה נחסך מבני הזוג המיועדים ההליך המסובך של השגת תרומת ביציות, אך פונדקאות מסורתית מסוג זה אסורה על פי חוק בישראל.
יש כיום מחסור בביציות מתרומה בישראל, מאחר וטרם אושר החוק שהוגש לכנסת, ואמור להתיר בעתיד תרומת ביציות גם מאישה שאינה עוברת ממילא טיפולי הפריה. עם זאת, אפשר להשיג בישראל די בקלות, אם כי בעלות של כמה אלפי דולרים, ביציות שהושגו מתרומה של נשים בחו"ל. העובר, שהושג ממפגש ביצית התורמת מחו"ל וזרע בן הזוג של ההורים המיועדים, יוחזר בד"כ לרחם האם הנושאת הישראלית במרכז ההפריות בחו"ל. אפשרות אחרת היא להטיס את זרע בן הזוג לחו"ל, להפרות שם את ביצית התורמת בזרע בן הזוג, ולהביא לישראל את העוברים (לעתים לאחר הקפאה) על מנת שיוחזרו כאן לרחמה של האם הנושאת.
האם לאישה שאין לה בן זוג מותר להיעזר בטיפול עם פונדקאות?
החוק בישראל אינו מתיר למי שמיועדת להיות אם חד-הורית להיעזר באם נושאת. אישור לפונדקאות ניתן על כן רק במידה וההורים המיועדים הם איש ואישה שהם בני זוג. מטופלת שלי, רווקה בת קרוב ל- 45, עברה בשל רחם שרירני ודימומים כבדים כריתת רחם. לאור גילה המתקדם, על מנת שתוכל לזכות לילד גנטי משלה, בוצעה שאיבת ביציות משחלותיה והן הופרו בעזרת זרע תורם. כיום העוברים שלה שמורים בהקפאה ביחידת ההפריה, אך על פי החוק הקיים בישראל הם ישמרו שם לעד. זאת מאחר שבהיותה רווקה החוק אינו מתיר לה להיעזר בשרותי אם נושאת על מנת להגשים את חלומה להיות אם.
פניה של האישה לבית המשפט העליון באמצעות ארגון "משפחה חדשה" נדחתה ע"י הרכב רחב של שופטים, שלמרות הסימפטיה למצב האישה, פסק שלשון החוק אינה מאפשרת חריגה בנושא. בית-המשפט העליון קבע כי על-פי לשון החוק "תהליך של פונדקאות יכול שיתקיים רק אם ההורים המיועדים הם איש ואשה שהם בני-זוג. אשה לבדה וכמותה איש לבדו; אשה ואשה וכמותן איש ואיש; כל אלה אינם בני-כושר על-פי חוק הפונדקאות לקיים תהליך של פונדקאות..." (בבג"ץ 2458/01, פ"ד נז (1)). ועדה שמונתה בשנת 2004, על פי המלצת בית-המשפט העליון, לבחון את המצב הקיים דחתה את הדיון בשינוי תנאי החוק האוסרים טיפול עם פונדקאות עבור אם שאין לה בן זוג. זאת בטענה שטרם הצטבר בישראל מספיק ניסיון ביחס להפעלת חוק הפונדקאות כמו שהוא.
האם מאשרים פונדקאות לבני זוג מאותו מין?
גבר רווק שאין לו בת זוג או זוג הומוסקסואלי ממין זכר או נקבה יכולים להיעזר בתרומת ביצית ואם פונדקאית על מנת להשיג ילד שהינו גנטית שלהם. אך סוג זה של פונדקאות, שאפשרי בחו"ל, אינו מאושר בישראל. בית-המשפט העליון הטיל בבג"ץ 2458/01 את האחריות למצב בו חוק הפונדקאות אינו חל גם על בני זוג מאותו המין על המחוקקים בכנסת והמליץ למדינה לשקול שינויים בו, בהתחשב במכלול האינטרסים הנוגעים לעניין. כאמור ועדה שמונתה בשנת 2004 לבחון את הסוגיה החליטה לדחות את הדיון בשינוי תנאי החוק כל עוד לא התקבל מידע מקיף מחו"ל ביחס לצורה כזו של הורות, בעיקר ביחס לטובה העתידית של הילד.
מה צריך לדעת לפני ששוקלים טיפול עם פונדקאות?
זוג ששוקל לעשות טיפול בעזרת פונדקאות חייב להיות מודע לכך שמדובר בהליך מורכב, לא קל נפשית ויקר מאד. כדאי תמיד לבחון אלטרנטיבות לפונדקאות למשל אימוץ. יתרה מזאת, לאור הסיכון הבריאותי המוטל על האם הנושאת, הממסד הרפואי אינו שש לאשר טיפולים מסוג זה ומגביל אותם למקרים יוצאי דופן בהם הוכח בברור כי הדרך היחידה של בני הזוג להשיג ילד גנטי משלהם הוא בעזרת פונדקאות. בהתאם, בישראל טיפול עם פונדקאות מחייב קבלת אישור של הוועדה הממשלתית לאישור הסכמים לנשיאת עוברים (מידע כללי לצורך פניה לוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים ניתן למצוא ב: http://www.health.gov.il/download/pon/tofes_ponim.doc).
מה הם השלבים העיקריים של הטיפול בעזרת פונדקאות?
השלב הראשון של התהליך הינו קבלת חוות דעת גינקולוגית מרופא מומחה שלאם המיועדת יש אכן בעיה רפואית שמצדיקה את ההסתייעות באם נושאת.
השלב השני הינו פניה לוועדה הממשלתית לאישור הסכמים לנשיאת עוברים, על מנת לקבל אישור לתהליך.
השלב השלישי הינו איתור אישה שמתאימה לשמש כאם נושאת, וקבלת אישור רפואי ופסיכולוגי על כך.
השלב הרביעי הינו עריכת הסכם בעזרת עו"ד בין המיועדת להיות אם נושאת להורים המיועדים. לאחר חתימת ההסכם וקבלת אישור מוועדת הפונדקאות מתחיל ההליך הרפואי.
מהם שלבי הטיפול הרפואי?
האם הגנטית עוברת טיפול רגיל של הפריה חוץ גופית, שכולל הכנה על ידי גירוי של השחלות ליצירת ביציות מרובות בעזרת תרופות הניתנות כסדרה יומיומית של זריקות במשך כשבועיים, שאיבה של ביציות מהשחלה, והפריית הביציות במעבדה על ידי זרע הבן זוג. במקביל האישה שמיועדת להיות האם הנושאת מקבלת טבליות הורמונאליות, שנועדו להכין את רירית הרחם שלה לקליטת העוברים. במידה והעוברים הוקפאו ניתן גם להחזיר את העוברים בהתאם לביוץ הטבעי של האם הנושאת, ללא צורך בהכנה מיוחדת של הרירית. החזרת העוברים לרחם הינה פעולה פשוטה וקלה, ונעשית בעזרת צנתר דקיק המוחדר תחת הנחיית אולטרא-סאונד, בעד צוואר הרחם, לתוך חלל הרחם. האם הנושאת תקבל במשך מספר שבועות תמיכה בעוברים שהושמו ברחמה עם תכשירים המכילים את ההורמון פרוגסטרון, בד"כ כפתיליות או ג'ל שמושמים בנרתיק ולעתים בזריקות. כשבועיים לאחר ההחזרה תעבור האם הנושאת בדיקת דם על מנת לקבוע האם הרתה. במידה שהושג הריון האם הנושאת תעבור מעקב הריון קפדני כמקובל. במרבית המקרים האם הנושאת תלד באופן רגיל, אך ניתוח קיסרי שכיח יותר במידה ומדובר בהריון תאומים.
מהי ועדת האישורים לפונדקאות?
במרס 1996 נכנס לתוקפו חוק הסכמים לנשיאת עוברים המוכר כחוק הפונדקאות. בחוק זה, שנועד להסדיר את הליך הפונדקאות בישראל, נקבע ששר הבריאות ימנה ועדה מקצועית בת שבעה חברים שהרכבה יכלול שני גינקולוגים, רופא מומחה ברפואה פנימית, פסיכולוג קליני, עובד סוציאלי, נציג ציבור שהוא משפטן ואיש דת לפי דתם של הצדדים להסכם לנשיאת עוברים.
תפקיד הוועדה, בין היתר, לבחון את הסיבה הרפואית שמצדיקה פונדקאות, את התאמת בני הזוג להורות ואת כשירותה הגופנית והנפשית של האם הנושאת להרות וללדת. הוועדה גם מאשרת את ההסכם בין ההורים המיועדים והאם הנושאת ואת הכיסוי הביטוחי והכלכלי שנקבעו.
מה הן הדרישות לקבלת היתר מועדת האישורים לפונדקאות?
הוועדה מאשרת התחלת ההליכים לקראת קבלת אישור לפונדקאות רק לאחר שהאם המיועדת המציאה לוועדת האישורים חוות דעת רפואית המעידה בברור על אי-יכולתה להתעבר או לשאת היריון או על כך שהיריון יכול לסכן משמעותית את בריאותה. לשם קבלת אישור על בני הזוג לשכנע את חברי ועדת האישורים כי כל הצדדים עשו את ההסכם לנשיאת עוברים בהסכמה ומרצון חופשי ובהבינם את משמעותו ותוצאותיו. כמו כן, עליהם להוכיח כי לא קיים חשש לפגיעה בבריאות האם הנושאת או בשלום הילד שייוולד, וכי לא נכללו בהסכם לנשיאת עוברים תנאים הפוגעים או המקפחים את זכויות הילד שייוולד או את זכויות אחד מהצדדים. וועדת האישורים מחייבת את כל הצדדים להסכם להמציא חוות דעת רפואית והערכה פסיכולוגית בדבר התאמתם לתהליך הפונדקאות.
אישור לפונדקאות ניתן רק לתושבי ישראל. גילם של ההורים המיועדים מובא בחשבון לצורך בחינת התאמתם לתהליך. על-פי מדיניות הוועדה ככל שגיל הזוג המיועד גבוה מגיל ההורות הטבעי והמקובל, כלומר מעל גיל 48-50 שנה, כך הוועדה נוטה פחות להתיר פונדקאות.
בתהליך הפונדקאות בישראל הזרע המשמש להפריה חוץ-גופית חייב להיות של האב המיועד, ואסור שהביצית תהיה של האם הנושאת, כפי שהיה נהוג בפונדקאות מסורתית.
מה הן הדרישות מהאישה שמיועדת להיות אם נושאת?
האם הנושאת צריכה להיות אישה שאינה נשואה. באופן חריג ונדיר ועדת האישורים רשאית לאשר התקשרות גם עם אם נושאת שהיא אישה נשואה, אם הוכח להנחת דעת הוועדה, כי לא עלה בידי ההורים המיועדים, במאמץ סביר, להתקשר בהסכם לנשיאת עוברים עם אם נושאת שאינה נשואה. האם הנושאת צריכה להיות בת דתה של האם המיועדת. אולם, אם כל הצדדים להסכם אינם יהודים, ועדת האישורים רשאית לסטות מהוראה זו, בכפוף לחוות דעתו של איש הדת חבר הוועדה.
גיל המועמדת להיות האם הנושאת חייב להיות לפחות 22 שנה, אך לא יותר מ- 38 שנה, בעת הגשת המסמכים לוועדה. מועמדת להיות אם נושאת צריכה גם להיות אם שהרתה וגידלה ילד אחד לפחות, ומי שעברה לא יותר מארבע לידות. תהליך האישור למועמדת יחל רק בתום שנה מלידתה האחרונה. כמו כן, לא תאושר מועמדת שכבר ילדה פעמיים בתהליך פונדקאות. חלק גדול מדרישות אלו איננו מוגדר בחוק עצמו וגובש על ידי הוועדה במהלך עבודתה.
האם קרובת משפחה יכולות לשמש כפונדקאיות?
נשים רבות חשות שאחיותיהן, ואולי אפילו האימא או הבת שלהן, יכולות לשמש עבורן כפונדקאיות הטובות ביותר. רעיון זה אינו משולל הגיון ואפילו מקובל בארצות מסוימות. אך בישראל מתנגדים לסוג כזה של פונדקאות, מאחר ויש חשש, לא חסר בסיס, שבמקרים מסוימים קרובת המשפחה תתקשה לסרב לבקשה של אישה נואשת שיקרה לליבן. כלומר, גם אם קרובת המשפחה למעשה חוששת מאד מהתהליך, או פשוט לא מעוניינות לעבור הריון ולשמש אם נושאת לבת, לאם או לאחות, היא תתקשה לאמור לא. החשש מפני לחץ בלתי הוגן זה עומד כמובן בניגוד לעיקרון החוקי והמוסרי הכי בסיסי של פונדקאות, שמחייב כי ההסכמה לשמש כאם נושאת מקורה אך ורק מבחירה מושכלת וחופשית לגמרי מלחצים של האישה. החוק בישראל קובע על כן כי האם הנושאת אינה יכולה להיות קרובת משפחה של אחד מן ההורים המיועדים ("קרובת משפחה" לעניין זה היא אם, בת, נכדה, אחות, דודה ובת-דוד או בת-דודה, למעט קרבת משפחה בדרך של אימוץ).
איך מוצאים אישה שתשמש כאם נושאת?
המפתח להצלחת תהליך הפונדקאות הינו מציאת אם נושאת מתאימה. האם הנושאת האידיאלית צריכה להיות אישה צעירה ובריאה, רצוי אישה שהצליחה בעבר לשאת בהצלחה הריון תקין עד חודש תשיעי.
מצבה הבריאותי של המועמדת להיות אם נושאת יקבע על ידי הרופא המטפל בשורת בדיקות, שנועדו לאשר את יכולתה לשאת ללא קושי את ההריון, וגם לוודא שרחמה תקין וביכולתה להרות בקלות. אישה עם מחלה כמו סוכרת או יתר לחץ דם תיפסל בד"כ מלשמש אם נושאת עקב החשש לסיבוכים רפואיים במהלך ההריון. לעתים יומלץ על ביצוע צילום רחם או היסטרוסקופיה למועמדת, על מנת לוודא שחלל הרחם תקין לחלוטין. כך אישה עם רחם לא תקין, למשל עקב שרירנים בגוף הרחם או הידבקויות (רקמה צלקתית) בחלל הרחם, תיפסל מלשמש כאם נושאת.
המצב הנפשי והמשפחתי של האישה מהווים נדבך מרכזי בסיכויי הצלחתה לשמש כאם נושאת. מדובר בטיפול ממושך מאד, ובד"כ חולפת יותר משנה מגיוס האישה ועד הלידה. לאור זאת, יכולות ההתמדה של האישה חיוניים להצלחת הטיפול. יש גם להביא בחשבון את נכונות האישה לעבור בדיקות רפואיות במהלך ההריון, למשל דיקור שק מי השפיר. שאלה אחרת שעלולה לעלות היא הסכמת האם הנושאת לעבור הפתחה של עובר, במידה ויהיה הריון מרובה; למשל הפחתה של שלישיה לתאומים או תאומים ליחיד - בכפוף לרצון ההורים המיועדים.
בישראל, על פי דרישות הוועדה, האם הנושאת היא בד"כ אם לילדים קטנים משלה. בהתאם, קיים אצלה לעתים קושי לא מבוטל לעבור בדיקות וטיפולים רפואיים תוך ניהול משק בית מסודר ורגוע. רצוי על כן לבחון כיצד המועמדת ערוכה מבחינת ההשגחה על ילדיה, במידה ותזדקק לאשפוז ממושך או למנוחה מוחלטת ("שמירת הריון") במהלך ההריון, דבר שכיח במידה וזהו הריון תאומים. גם למרחק של מקום מגוריה של המועמדת מהמרכז הרפואי בו יבוצע תהליך ההפריה, ולניידות שלה, השפעה רבה על קלות מהלך הטיפול.
באופן מעשי איתור המועמדת להיות אם נושאת יכול להיעשות באופן עצמאי על ידי הזוג המיועד, למשל בעזרת פרסום מודעות בעיתונים. עבור זוגות רבים יהיה פשוט יותר להיעזר בניסיונם של העמותות שעוסקות בכך לשם מציאת אם נושאת מתאימה.
מה הן הסכנות שכרוכות בטיפול בפונדקאות?
כל אישה בהריון מצויה בסיכון לסיבוכים ידועים שנובעים מההריון, למשל רעלת הריון או דמם לדני עקב היפרדות שליה. סיבוכי הריון כמו סוכרת הריונית ויתר לחץ דם, אינם נדירים, ועלולים לחייב את האם הנושאת לשמור על דיאטה קפדנית ומעיקה, ולפעמים אף לחייב מתן זריקות אינסולין או תרופות להורדת לחץ דם. מיון זהיר של המעומדת להיות אם נושאת אמור להפחית במידה ניכרת את הסיכון לסיבוכים מסוג זה במהלך ההריון, אך אין כל דרך למנוע בוודאות את היארעות סיבוכי ההריון. עם זאת, מחקר הראה כי הסיכון ליתר לחץ דם מושרה ע"י ההריון ודמם לדני בשליש השלישי של ההריון היה פי 5 יותר נמוך בפונדקאיות בהשוואה לנשים רגילות שעברו הפריה (3).
בשל טיפולי ההפריה, שהינם חלק בלתי נפרד מהליך הפונדקאות, האם הנושאת נמצאת בסיכון גבוה יחסית להריון מרובה עוברים בשל הנטייה להחזיר לרחמה יותר מעובר אחד. ברור שבעוד שזוגות רבים עם אי פריון ממושך רואים בהריון תאומים כהגשמת החלום הכי גדול שלהם, הרי שעבור האם הנושאת מדובר בהריון קשה בהרבה. צירים מוקדמים, שכיחים במיוחד בהריונות מרובי עוברים, ומחייבים בדרך כלל טיפול תרופתי, מנוחה מלאה וממושכת במיטה ("שמירת הריון"), ולפעמים אף אשפוז ממושך במחלקה להריונות בסיכון גבוה. לידה מוקדמת כתוצאה מהריון מרובה עוברים, עלולה לסכן את בריאות העוברים בעקבות סיבוכי פגות. במקרים אלה מופנית לעתים, באופן לא הוגן, אצבע מאשימה כלפי האם הנושאת על שלא השכילה לנוח מספיק וכך "לשמור" על ההריון.
ישנם סיבוכים נוספים ששכיחים יותר לאחר טיפולי הפריה, כולל הפלה והריון מחוץ לרחם. סיבוכים אלה לא רק כרוכים בעוגמת נפש, כי אם לעתים גם בצורך לעבור פעולות ניתוחיות בהרדמה כללית, כמו ריקון הרחם או לפרוסקופיה דחופה. הריון מחוץ לרחם עלול לגרום לאובדן אחת משתי החצוצרות של האם הנושאת. ניתוח קיסרי שכיח יותר בפונדקאות, בעיקר כאשר מדובר בהריון תאומים. ניתוח קיסרי קשור ביותר סיבוכים לאם הנושאת בהשוואה ללידה רגילה, ועלול לסכן אותה במידה ותחליט להרות וללדת תינוק משלה בעתיד.
מדוע יש מי שמתנגדים לתהליך הפונדקאות?
פונדקאות מעוררת תמיד חשש שהאישה שבוחרת לשאת תינוק שאותו לא תגדל בעתיד, עלולה להינזק גופנית או נפשית, בטווח הקצר והארוך, באופן שאינו מוצדק. יש מי שטוען שבעצם מדובר במכירה של תינוק ע"י האם הנושאת (6). אחרים חוששים לזכויותיו של התינוק שלמעשה מהווה חלק מכל הסכם פונדקאות אך הצד שלו, והחשש לגבי עתידו, אולי לא מיוצגים בהסכם בצורה נאותה.
חששות יותר ספציפיים נובעים לשאלה מה קורה אם האם הנושאת משנה את דעתה לאחר שכבר הוחזרו העוברים לרחמה. בעוד שהסכם שנחתם עם ההורים המיועדים אמור להסדיר את המצב החוקי במידה ויוולד תינוק, ברור שעלולים להיווצר מצבים לא צפויים, למשל במקרה שהאם הנושאת תחליט לעזוב את ישראל וללדת במדינה בה המצב החוקי שונה מזה שבישראל. יש גם לזכור שהאם הנושאת יכולה להחליט על דעת עצמה, וללא כל צורך להתייעץ בבני הזוג המיועדים להפסיק את ההריון. בישראל כבר היה מקרה שאם נושאת החליטה עקב תופעות לוואי של תחילת הריון תאומים להפסיק את ההריון בניגוד לדעתם של ההורים המיועדים. כמובן שמצב סבוך עוד יותר יכול להתרחש אם ההורים המיועדים מסיבה אישית או אחרת, מתחרטים לאחר שהאם הנושאת כבר הרתה.
מה הם הטעונים בעד פונדקאות?
הטיעון העיקרי בעד פונדקאות ברור מאחר, שעבור זוגות מסוימים, זו היא הדרך היחידה לזכות לילד גנטי משלהם. הנדירות של ילדים לאימוץ בימינו, מחזקת טיעון זה מאחר וגם האלטרנטיבה להורות לא גנטית אינה זמינה עבור הורים רבים. הסכמי הפונדקאות הקיימים בישראל מבטיחים במידה רבה שבריאותה וזכויותיה של האם הנושאת ישמרו באופן מיטבי. כמו כן, זכויות הילד מוגנות על יד החוק. מחקרים גם מורים שילדים שנולדים כתוצאה של טיפולי פונדקאות זוכים מצד ההורים לחום רב יותר ולקשר מצוין (1,2). הניסיון גם מורה שמרבית הנשים שבוחרות לשמש כפונדקאיות עושות זאת קודם כל עקב רצונן לתרום להורים שנזקקים לעזרתן, ובד"כ הפיצוי הכספי הינו גורם משני להחלטתן (4).
האם פונדקאות מותרת מבחינה ההלכתית?
בהליך הפונדקאות כפי שאושר בחוק בישראל ישנם כמה דברים שאין לגביהם הסכמה מבחינה הלכתית. בין היתר, קיים דיון בין הרבנים באשר לצמצום זכותה של האם הנושאת, שמבחינה הלכתית, בנוגע לוולד שהיא נושאת ברחמה, כנראה נחשבת כאם של התינוק. כלומר יש קושי הלכתי ביחס להגבלת זכויות האם הנושאת במידה ותתחרט ביחס להסכמתה למוסרו לאחר הלידה. חוק הפונדקאות מצמצם את זכותה של האם הנושאת לחזור בה מהסכם לנשיאת עוברים, וצפוי שבית-המשפט לא יאשר לאם הנושאת ולהחזיק בילד, אלא אם כן נוכח כי חל שינוי קיצוני בנסיבות, שיש בו כדי להצדיק זאת וכי אין בכך כדי לפגוע בטובת הילד. מכל מקום, לאחר מתן צו הורות להורים המיועדים אפילו בית-המשפט אינו מוסמך לאפשר לאם הפונדקאית לחזור בה מההסכם.
בעיות הלכתיות אחרות כוללות הסתייגות לגבי שימוש בתרומת ביציות כל עוד אין בישראל מרשם מסודר של ילדים שנולדו לאחר תרומת ביצית. בנוסף, אישור לאישה נשואה לשמש כאם נושאת מעורר חשש הלכתי. נראה אומנם שעל-פי רוב הפוסקים ממזרות היא תולדה של מעשה ניאוף, והליך הפונדקאות אינו כרוך במעשה שכזה גם כאשר הפונדקאית היא אישה נשואה, כך שלכאורה אין כאן בעיה של ממזרות. אך בכל זאת, מפאת הספק ומראית עין, יש התנגדות הלכתית לרעיון שאישה נשואה תשמש כאם נושאת. בהתאם, הדבר אכן אינו מקובל בישראל.
כמה עולה פונדקאות?
אחת הסיבות העיקריות לביקורת ביחס לתהליך הפונדקאות הוא התשלום לאם הנושאת (6). במידה והאישה תקבל סכום קטן יהיו מי שיסברו, ובצדק, שיש כאן מקרה של ניצול מחפיר של אישה שעוברת הליך מתיש ומסוכן. לעומת זאת במידה והתשלום יהיה גבוה מאד, יטענו אחרים, שמעמידים בפני האישה פיתוי כה גדול עד שהשיפוט שלה כבר אינו מאוזן והיא מקבלת עליה סיכון ללא שיקול דעת מאוזן ומושכל.
מדינות רבות, כמו איטליה או גרמניה, אסרו כלל על הליך הפונדקאות, בעוד שבמדינות אחרות כמו קליפורניה שבארה"ב והודו קיים למעשה "שוק" משגשג, כמעט ללא מגבלות על עלות. במדינות נוספות, כמו בריטניה וישראל, מתירים בחוק פונדקאות, אך אוסרים על תשלום לאם הנושאת מעבר לסכום קטן יחסית שאמור לכסות את ההוצאות הישירות ואת אלו שנובעות מאובדן ימי עבודה (6). בישראל יש תשלום מקובל לשלבי הטיפול השונים, והללו מופיעים בהסכם שמוגש לוועדת האישורים. על פי רוח החוק, ועדת האישורים מאשרת הסכם בדבר תשלומים חודשיים לאם הנושאת לכיסוי הוצאות שונות הכרוכות בביצוע ההסכם דוגמת ייעוץ משפטי, דמי ביטוח חיים וביטוח סיכונים, פיצוי על ביטול זמן, סבל, אובדן הכנסה, או הפסד זמני של כושר השתכרות. ברור שבמקרים רבים הפיצוי לאם הנושאת מותנה גם במשך ההריון, בצורך בשמירת הריון ולעתים אף ניתן פיצוי מיוחד במידה וזהו הריון תאומים.
מה קורה מיד לאחר הולדת התינוק לאם הנושאת?
ההורים המיועדים והאם הנושאת חייבים להודיע לפקיד הסעד לאחר החודש החמישי להריון על מקום הלידה המתוכנן ועל תאריך הלידה המשוער. ההורים המיועדים או האם הנושאת חייבים להודיע לפקיד הסעד על לידת הילד מיד עם הלידה ולא יאוחר מעשרים וארבע שעות לאחר מכן.
פקיד סעד ממונה לאחר הלידה להיות אפוטרופוס בלעדי על הילד משעת לידתו ועד למתן צו ההורות או עד למתן צו אחר הקובע את מעמדו של הילד. האם הנושאת מעבירה את התינוק להורים המיועדים, בנוכחות פקיד סעד, במועד הסמוך ככל האפשר לאחר הלידה. מעת זו התינוק יהיה במשמורת של ההורים המיועדים. על ההורים המיועדים להגיש תוך שבעה ימים מיום לידתו של התינוק בקשה לבית משפט לענייני משפחה למתן צו הורות. ההורים המיועדים הופכים עם מתן צו ההורות על ידי בית המשפט להוריו לכל דבר ועניין של התינוק הן מבחינת הרישום והן מבחינת כל החובות והזכויות שלהם כלפי ילדם.
האם מותר לאם הנושאת להתחרט לאחר הולדת התינוק?
הסיוט הגדול של כל זוג שעובר טיפול בעזרת פונדקאות הוא שמא האם הנושאת תתחרט לפתע לאחר הלידה ותסרב למסור לידם אל התינוק. אומנם מספר מקרים נדירים מסוג זה זכו לכיסוי תקשורתי נרחב, אך בפועל זהו מצב נדיר ביותר. יתרה מזאת, מרבית המקרים שפורסמו, בהם התחרטה האם הנושאת וסירבה למסור את התינוק, אירעו בקשר עם פונדקאות מסורתית, כלומר האם הנושאת הייתה למעשה גם האם הגנטית. סוג זה של פונדקאות לא חוקי בישראל, וגם בחו"ל במקרים רבים נעשה ללא ליווי רפואי ומשפטי מסודר.
צריך לזכור שהחוזה המשפטי שנחתם עם האם הנושאת והוצג בפני וועדת האישורים אמור להגן על ההורים המיועדים מפני חרטה שלה ביחס להסכמתה למסור את התינוק. במידה והאם הנושאת חוזרת בה מההסכם ומבקשת להחזיק בילד לאחר הלידה, עליה להוכיח לבית המשפט כי חל שינוי נסיבות שיש בו כדי להצדיק את חזרתה מן ההסכם, וכי אין בכך כדי לפגוע בטובת הילד. לצורך ההחלטה תינתן גם חוות דעת של פקיד סעד. לאחר שבית משפט נתן צו הורות לא יכולה האם הנושאת להתחרט ולחזור בה מן ההסכם. עם זאת, במידה ובית משפט נוכח כי מתן צו הורות להורים המיועדים נוגד את טובת הילד והאם הנושאת מבקשת את האפוטרופסות על הילד, צפוי שבית המשפט ייעתר לבקשתה, אלא אם כן הדבר נוגד את טובת הילד.
האם האם המיועדת יכולה להניק את התינוק שילדה האם הנושאת?
אמהות רבות שזכו לתינוק בזכות פונדקאות חפצות להניק את ילדן. בפועל במרבית המקרים הן לא יוכלו לתת לילדם תזונה מספקת. אם זאת, מאחר ובהנקה יש חשיבות גם לאינטימיות ויצירת הקשר בין האם והתינוק בהחלט מעודדים את האם לנסות להניק את תינוקה. אך חשוב, על מנת למנוע אכזבה מהאם, שתהיה מודעת לכך שקרוב לוודאי שתזדקק לתת לתינוקה גם תוספת מזון מבקבוק. מומלץ עבור אמהות, שנושא ההנקה מאד חשוב להן, לנסות להתחיל בשאיבת חלב מספר שבועות לפני מועד הלידה המשוער.
מה סיכויי ההצלחה בטיפול בעזרת פונדקאות?
על פי הנתונים העדכניים ביותר שיש בידינו, אלו שנאספו ע"י המרכז לבקרת מחלות (cdc) ממרבית מרכזי ההפריה החוץ גופית בארה"ב, הרי שפונדקאות שימשה שם בשנת 2003 ב- 0.7% ממחזורי ההפריה. דווח כי התוצאות של 671 מחזורי ההפריה שנעשו באותה שנה בעזרת פונדקאות היו טובים יותר מאשר אלו שהושגו ללא עזרת אם פונדקאית.
בחלוקה על פי הגיל של האם הגנטית, הרי שעד גיל 35 שנה היה שיעור לידות חי (לא הריונות בלבד!) 50.6% למחזור עם אם נושאת מול 43.1% ללא אם נושאת; בגיל 35 עד 37 שנה שיעור לידות חי היה 44.5% למחזור עם אם נושאת מול 36.5% ללא אם נושאת; בגיל 38 עד 40 שנה שיעור לידות חי היה 21.9% למחזור עם אם נושאת מול 26.1% ללא אם נושאת; ובגיל מעל 40 שנה שיעור לידות חי היה 18.5% למחזור עם אם נושאת מול 12.1% ללא אם נושאת.
האם הילדים שנולדים בהליך הפונדקאות בריאים?
משקלי הלידה של תינוקות שנולדו לפונדקאיות דומים לאלו שנולדו לאמהות רגילות לאחר הפריה חוץ גופית. יתר על כן, משקלי הלידה של תאומים ושלישיות שנולדו לאם נושאת נמצאו כבדים באופן משמעותי בהשוואה לאלה שנולדו לאחר הפריה ללא פונדקאות. עם זאת, הסיכון ללידה מוקדמת נותר מוגבר בתאומים ושלישיות גם לאם נושאת. שיעור התינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך היה באופן משמעותי נמוך יותר לאחר פונדקאות בהשוואה לכלל טיפולי ההפריה. שיעור המומים בילדים שנולדו לאחר פונדקאות נמצא בטווח שנצפה גם לאחר לידות ללא טיפולי פריון. מעקב התפתחותי בן עד 3 שנים, אחר ילדים שנולדו בעקבות טיפולי פונדקאות, הראה שהם מתפתחים באופן תקין (4), ומפתחים קשר טוב וחם במיוחד עם הוריהם (1,2).
המסקנה של כל המחקרים שנעשו עד כה הינה שפונדקאות קשורה בתוצאות מצוינות מבחינת בריאות הילודים. למעשה עבור זוגות מסוימים הסתייעות באם פונדקאית עשויה להגדיל משמעותי את הסיכוי להולדת תינוק בריא.
מה היקף הפונדקאות בישראל?
במסמך שהוגש על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת (www.knesset.gov.il/mmm), ב- 28 בנובמבר 2005, לוועדה לקידום מעמד האישה לקראת דיון בנושא "עשור לפונדקאות בישראל – תמונת מצב ותוכניות לעתיד", נכתב כי מאז הקמתה ב- 1996 ועד תאריך כתיבת המסמך הוגשו לוועדה 317 בקשות לאישור הסכמים לנשיאת עוברים ו- 231 הסכמים אושרו ונחתמו. צוין כי מבין ההסכמים שהוועדה סירבה לאשר, בארבעה מקרים נפסלו ההורים המיועדים ובכל השאר נפסלו המועמדות להיות אמהות נושאות, כמעט תמיד על-סמך חוות הדעת הפסיכולוגית. דווח גם כי בחלק מהמקרים לאחר שהאם הנושאת שהוצעה נפסלה, חזרו אותם הורים מיועדים והגישו לוועדה בקשה חדשה לאישור הסכם פונדקאות בינם לבין אם נושאת אחרת. יש גם מקרים שבהם לאחר הגשת הבקשה ההסכם בסופו של דבר לא נחתם בשל סיבות הקשורות בצדדים עצמם, ולא בשל התנגדות מצד ועדת האישורים. כמו כן, יש לציין שהנתון בדבר מספר הבקשות שהוגשו עד כה כולל גם בקשות שעדיין מונחות בפני הוועדה ונתונות בטיפול.
בעשור האחרון נולדו בישראל בהליך פונדקאות 130 ילדים, ובהם 19 זוגות תאומים. רוב הפונים לוועדה הם יהודים ומיעוטם נוצרים. לא היו פניות מקרב האוכלוסייה המוסלמית. על פי מסמך זה הליך אישור ההסכם בוועדה אורך בין חודש וחצי לשישה חודשים.
בישראל אין דיווחים רבים על הניסיון הרפואי עם פונדקאות. לאחרונה דיווחו רופאים מהמרכז הרפואי "אסף-הרופא" שבצריפין על ניסיונם עם פונדקאות במהלך 8 שנים (5). החוקרים ניסו להשוות את תוצאות הפונדקאות אצל נשים שפנו לטיפול בשל חסר ברחם מול נשים שפנו לטיפול בשל כישלונות חוזרים בהפריה חוץ גופית או הפלות חוזרות. בסך הכול בוצעו 60 מחזורי טיפול עם אם נושאת ב- 10 הורים מיועדים. שיעור ההריון הכולל היה 17%, כלומר ב- 10 מתוך 60 החזרות של עוברים הצליחו להשיג הריון.
מקרב 10 נשים עם חסר של הרחם כסיבה לפונדקאות [חסר מלידה בשמונה מקרים (תסמונת רוקיטנסקי) ושני מקרים לאחר כריתת הרחם], 7 מתוך 35 החזרות הצליחו (20%), כך ש- 7 מתוך 10 המטופלות השיגו הריון (70%). לעומת זאת, בקבוצה שכללה 9 נשים עם רחם [3 לאחר כישלון בהשרשה בטיפולי הפריה, 4 לאחר הפלות חוזרות ומחלה חמורה אצל האם הגנטית בשני המקרים הנותרים] רק 3 מתוך 25 החזרות הצליחו (12%), כך שרק 3 מתוך 9 המטופלות השיגו הריון (33%).
בממוצע נזקקו הזוגות שטופלו ב"אסף-הרופא" לשלושה מחזורי טיפול על מנת להשיג הריון. מסקנת הרופאים הייתה שנוכחות הרחם אינה תורמת ואינה גורעת מהתגובה לטיפולי הפריה או משיעורי ההצלחה. אך נראה שאצל נשים שהרו רק לאחר יותר משלושה מחזורי טיפול הייתה גם בעיה בביציות.
מה המשמעות הנפשית של התהליך?
תהליך הפונדקאות מערב רגשות עזים בקרב כל הצדדים המעורבים. אימהות שמועמדות לשמש כפונדקאיות בישראל נדרשות לעבור הערכה פסיכולוגית כחלק מתהליך בדיקת התאמתן לתהליך הפונדקאות. ברור שגם לאחר בחירה זהירה של המועמדת להיות אם נושאת לא חסרים לחצים נפשיים במהלך הטיפול ובייחוד בעת ההריון ומיד לאחריו. לעתים משפחתה וחבריה לא יתמכו כלל בהחלטה להרות עבור בני זוג זרים. גם התגובה של ילדיה, כאשר הם יגלו שהיא הרה, לא תמיד צפויה. הן ההורים המיועדים והן האם הנושאת עלולים לחוש רגשי אשמה במידה ותתרחש הפלה או הריון חוץ רחמי. תמיכה וליווי פסיכולוגי מאד מומלצים על כן לבני הזוג המיועדים ולאם הנושאת בכל שלבי הטיפול.
באמצעי התקשורת השונים מוצגים לעתים קרובות סיפורים, אמיתיים או מדומים, על קונפליקטים סוערים בין ההורים הגנטיים לפונדקאית. אך במציאות זהו מצב נדיר יחסית, ובמרבית המקרים התהליך מסתיים בהצלחה ללא דרמות מיוחדות. עם זאת, חשוב לקבוע, כבר בעת חתימת ההסכם בין ההורים המיועדים לאם הנושאת, מנגנון לגישור ופישור במידה ומתעוררת מחלוקת כל שהיא. לעתים נושאים משניים יחסית, כמו מידת הפעילות הגופנית של האם הנושאת, מתי מותר לה לבחור במנוחה מלאה ("שמירת הריון") או היכן תלד, מעוררים ויכוחים שחשוב שתהיה דרך מושכלת לפתור אותם לפני שיהפכו למחלוקת של ממש.
מחקר אנגלי מצא שלאמהות הפונדקאיות בד"כ אין קושי למסור את התינוקות (1). עם זאת, לא נדיר שאם נושאת תחוש תחושת אבלות בבואה למסור להורים הגנטיים את התינוק שאך זה ילדה.
כמו כן, אצל הורים שזכו לתינוק בעזרת פונדקאות נמצאה הסתגלות נפשית טובה יותר להורות בהשוואה להורים שהרו באופן טבעי (1). בגיל 3 זכו הילודים שנולדו לפונדקאית ליותר חום ולקשר טוב יותר עם ההורים (2). הורים שנעזרו בפונדקאות נטו יותר, עד גיל 3, לספר לילד על כך שנולד בעזרת אם נושאת בהשוואה להורים שנעזרו בתרומת ביצית.
סיכום
הטיפול עם פונדקאות מותר בישראל רק במקרים בהם נקבע באופן חד משמעי על ידי רופא מומחה כי האם המיועדת אינה יכולה לשאת הריון או שההריון מסכן את בריאותה. על מנת לבצע פונדקאות בישראל יש על פי חוק לקבל אישור מוועדה שמינה משרד הבריאות. בישראל קיימות עמותות שעוזרות לאתר מועמדות מתאימות לשמש אמהות נושאות ומסיעות בחתימת ההסכם המשפטי עימן. מבחינה רפואית פונדקאות מחייבת ביצוע הפריה חוץ גופית, קרי שאיבת ביציות מהאם המיועדת, הפריית הביציות עם זרע בן הזוג במעבדה והחזרת העוברים שנוצרו לרחמה של האם הנושאת. למרות החשש לגבי שלומה של האם שנושאת את ההריון עבור האם המיועדת, הרי שפונדקאות הינה הטיפול היחיד שמאפשר לבני זוג מסוימים לממש את שאיפתם וזכותם להורות. ביצוע מבוקר וזהיר של פונדקאות מסתיים ברוב המוחלט של המקרים בתוצאה מוצלחת עבור כל הצדדים.
ספרות:
1. golombok, et al. families created through surrogacy arrangements: parent-child relationships in the 1st year of life. dev psychol 2004;40:400-11.
2. golombok et al. non-genetic and non-gestational parenthood: consequences for parent-child relationships and the psychological well-being of mothers, fathers and children at age 3. hum reprod 2006;21:1918-24.
3. brinsden pr. gestational surrogacy. hum reprod update 2003;9:483-91.
4. serafini p. outcome and follow-up of children born after ivf-surrogacy.
hum reprod update 2001;7:23-7.
5. raziel, et al. eight years' experience with an ivf surrogate gestational pregnancy programme. reprod biomed online 2005;11:254-8.
6. renting wombs for money and love. in: spar ld. the baby business: how money, science and politics drive the commerce of conception. harvard business school press, boston, 2006
טבלה מספר 1. סיבות לשימוש באם פונדקאית.
• חסר או מום מולד של הרחם.
• לאחר כריתת רחם (למשל בשל מחלת סרטן או דמם בלתי נשלט לאחר לידה).
• סכנה בריאותית קשה שמונעת מהאם הגנטית לשאת הריון.
• הידבקויות חמורות שמעוותות את חלל הרחם ואינן ניתנות לתיקון ניתוחי.
• פגיעה קשה בגוף הרחם בעקבות ניתוחים חוזרים.
• אובדן חוזר של הריונות.
• כישלונות מרובים בטיפולי הפריה חוץ גופית.
• חוסר רצון של האם הגנטית לשאת הריון*
• רווקים או זוגות הומוסקסואלים*
* סיבות שלא מאושרות לפונדקאות בישראל
טבלה מספר 2. שלבי הטיפול בפונדקאות בישראל.
1. קבלת אישור מרופא מומחה כי יש הצדקה רפואית לפונדקאות.
2. איתור אישה בריאה בגופה ובנפשה שמעוניינת לשמש כאם הנושאת.
3. קבלת אישור מהוועדה הממשלתית לאישור הסכמים לנשיאת עוברים.
4. טיפול הפריה חוץ גופית, בו מופרות במעבדה ביציות שנשאבו מהשחלות של האם המיועדת, והחזרת העוברים שהושגו לרחם האם הנושאת.
5. מעקב הריון כמקובל.
6. קבלת אישור צו הורות לאחר לידתו של התינוק מבית משפט לענייני משפחה.
