ניתוח שקדים – אמת ומיתוס
שלח לחבר
כל מה שרציתם לדעת על השקדים ופחדתם לשאול... האם צריך לנתח? מה היתרונות והחסרונות? האם יש פגיעה במערכת החיסון אחרי ניתוח?
מאת: ד"ר יניב אבנר, מומחה לרפואת אף-אוזן-גרון ילדים, במרכז א.ר.ם באסותא ת"א
ניתוח להסרת או הקטנת השקדים הוא אחד הניתוחים השכיחים בקרב ילדים, ומבוצע לרוב כדי לטפל בהפרעות נשימה ובתסמונת דום נשימה בשינה.
הסיבות העיקריות לביצוע הניתוח הן שקדים ו/או אדנואיד (שקד שלישי) מוגדלים החוסמים את מעבר האוויר, או לחילופין בשל דלקות חוזרות ונשנות.
שקדים ואדנואיד גדולים יכולים לגרום לנחירה, קשיי נשימה, יקיצה בזמן השינה והפסקות נשימה. כמו כן הם עלולים, בחלק מהילדים, לגרום לבעיות ריכוז, עייפות, היפראקטיביות, התפתחות וגדילה איטית והרטבת לילה.
במקרה של זיהום מקומי, השקדים גדלים ומתנפחים ותחושת כאב עז ניכרת בגרון. כאשר הזיהום הוא ממקור בקטריאלי ייעשה הטיפול בעזרת אנטיביוטיקה, אולם כאשר דלקת שקדים חוזרת בתדירות גבוהה, ייתכן כי הרופא ימליץ על ניתוח להסרתם. ובמקרה כזה - הגלידה תככב בראש רשימת הקניות.
ד"ר יניב אבנר, מומחה לרפואת אף-אוזן-גרון, עושה סדר בניתוח השכיח ביותר בקרב הגיל הרך ובדרך גם מפריך מספר מיתוסים שחלף זמנם.
המיתוס: השקדים הם חלק ממערכת החיסון
השקדים הינם חלק מרקמות הלימפה השייכות למערכת החיסון בגוף. בכניסה למערכת הנשימה והבליעה ישנם ארבעה שקדים עיקריים המסודרים כטבעת המקיפה את הלוע: שקדי החיך ('שקדים') הנמצאים משני צדי החלק האחורי של הלשון, האדנואיד ('שקד שלישי' או לעיתים מכונה בטעות 'פוליפים') ושקד הלשון שמכסה את החלק האחורי של הלשון.
תפקיד טבעת שקדים בא לידי ביטוי כאשר חלקי חיידקים ונגיפים (וירוסים) נדבקים לפני השטח של השקדים ובמידה ומזוהים כמזהמים - השקדים מייצרים תגובה חיסונית כנגדם.
ארבעת השקדים הינם חלק קטן ממאות קשריות ('בלוטות') לימפה הנמצאות בגוף ובעלות תפקיד דומה.
פעולה זו משמעותית בילדות המוקדמת עד שמערכת החיסון מבשילה ומכירה את כל המזהמים הנפוצים.
המיתוס: מערכת החיסון נפגעת כתוצאה מהקטנת או הסרת השקדים
עניין זה נחקר לרוב. בארה"ב מבוצעים מעל לחצי מיליון ניתוחי שקדים בשנה. המחקרים המקיפים והמעודכנים ביותר מצאו כי מערכת החיסון לא תפגע כתוצאה מהסרת רקמת השקדים. מי שעבר ניתוח שקדים לא חולה יותר וגם המיתוס ש"הזיהום לא ייקלט בשקדים וירד ישר לריאות" לחלוטין אינו נכון. ראשית, השקדים הינם רק חלק קטן מרקמת מערכת החיסון ובהסרתם שאר רקמות החיסון לוקחות את תפקידם. בכלל זה גם השקד הלשוני הנמצא מאחורי השקדים וזהה להם במבנהו ובתפקידו, והוא אינו מוסר במהלך ניתוח שקדים. העובדה היא שכמות נוגדני מערכת החיסון בגוף נשארת זהה לאחר תקופת ההחלמה מניתוח שקדים.
שנית, במקרה של דלקות שקדים חוזרות או דלקת ממושכת של השקד השלישי (המתבטאת בנזלת קבועה) נהרס המנגנון החיסוני של רקמות אלו ולמעשה הן הופכות לכר פורה לזיהומים.
המיתוס: כל הילדים נוחרים. נחרה בלבד אינה בעייתית
רק 8-10% מהילדים בגיל שנתיים עד 10 נוחרים. לכ-40% מתוכם ישנה גם תסמונת דום נשימה בשינה. לעניין הנחרה בלבד אין עדיין תשובה חד משמעית המוסכמת על כל החוקרים. בעבר התייחסו המחקרים רק לנחרה המלווה בהפסקות נשימה מרובות בשינה כבעלת השפעות שליליות, אך לאחרונה נאספים מחקרים המראים שגם ילדים שנוחרים בלבד ללא הוכחה להפסקות נשימה רבות בשינה, מתפקדים פחות טוב בלימודים ובקשרים חברתיים. ההנחה היא שכל הפרעה לשלוות השינה עלולה להשפיע על יעילותה ועל ההתפתחות המוחית בשלבי הגדילה הקריטיים של הילד.
המיתוס: הפרעת נשימה חסימתית בשינה בילדים אינה בעייתית או מסוכנת
הוכח שהשינה אינה איכותית בילדים עם נחרה ומאמץ נשימתי בשינה, כיוון שחמצן אינו נכנס לריאות באופן רציף, וישנו מאמץ ניכר של שרירי הנשימה בכדי להכניס מספיק אוויר לריאות. דבר זה יוצר קטיעה של מחזור השינה, ירידה בכמות החמצן המגיעה למוח, הפחתה בשנת החלום החיונית לתפקוד הזיכרון והלמידה וגם למאמץ ניכר על הלב והריאות. יתכנו גם הרטבות לילה. ישנן השפעות שליליות על התפקוד לטווח קצר במהלך היום, כגון עצבנות יתר והיפר-אקטיביות (בניגוד לישנוניות במבוגרים), תפקוד חברתי ירוד והצלחות פחותות בלימודים.
לטווח הארוך ישנן השפעות ידועות נוספות: עיכוב בגדילה, בעיות חברתיות ובמקרים הקשים יותר גם עליית לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב.
המיתוס: כיוון שהשקדים לרוב הולכים וקטנים לאחר גיל 10 אז הבעיה תיפתר מעצמה ולכן אינה דורשת טיפול
למרות שהשקדים קטנים ביחס לחלל הלוע שהולך וגדל עם הגיל, ישנן מספר סיבות המצדיקות טיפול בבעיה במידה והיא מופיעה בגיל צעיר. סיבה אחת היא שהטיפול הוכח כמשפר מאוד את איכות החיים של הילד בשלבים הקריטיים של התפתחותו מבחינת ערנות וריכוז, קשרים חברתיים, מניעת הרטבת לילה ומניעת פעלתנות-יתר ועצבנות בכל שנות ילדותו.
בנוסף, הנזקים לטווח ארוך של עיכוב בגדילה, ירידה ביכולת בלימודים ובמקרים הקשים פגיעה בלב ובריאות ושינויים במבנה הפנים והלסתות - אינם הפיכים, גם לאחר הנסיגה הטבעית של השקדים.
המיתוס: ישנם טיפולים יעילים יותר בנחירות עם הפרעת נשימה חסימתית בשינה
למרות שבעבר היו תקוות לטיפול תרופתי יעיל בסטרואידים, אנטיביוטיקה לטווח ארוך או תרופה נוגדת דלקת בשם מונטלוקסט ("סינגולייר"), לצערנו טיפולים אלו לא נמצאו יעילים במידה משמעותית או ארוכת טווח, ולעיתים הזמן הממושך של ניסיון טיפול תרופתי למספר חודשים רק מאריך את הזמן שהילד סובל מהתסמינים החסימתיים.
לגבי רפואה משלימה - מחקרים הראו יעילות של צמחי מרפא סינים להקלת כאב בדלקת שקדים חריפה, אך לא במניעת חזרתה.
דיקור סיני נמצא בשני מחקרים כמשפר הפסקות נשימה חסימתיות בדרגה קלה במבוגרים (גילאי 50-70) כאשר אצלם עיקר הבעיה נובע ממתח שרירי הלוע והלשון. לא נמצאה יעילות דיקור סיני כטיפול בנחירות והפסקות נשימה בשינה בילדים, בהם עיקר הבעיה הינה חסימה פיזית של מעבר האוויר עקב מסת השקדים.
המיתוס: אם כבר הולכים לניתוח אז עדיף להוריד את השקדים ולא רק להקטינם
במהלך הניתוח נכרתים השקדים במלואם או חלקית דרך חלל הפה ללא צלקות חיצוניות. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קצרה שאורכת כ-30 דקות ובשיטות שונות: חיתוך סכין, מחט חשמלית, אלקטרודת פלסמה (קובלציה) או בטכניקת 'שיוף' השקד (מיקרודברידר/שייבר). חשוב להתאים את סוג הניתוח לכל מקרה, תוך התחשבות בשיקולים נוספים כמו הימצאות דלקות חוזרות, סיבוכים אפשריים, גיל הילד, מצבו הכללי, קצב החלמה וכדומה.
בשנים האחרונות, נוספה שיטה חדשה בעזרתה מבצעים ניתוחים להסרת שקדים הנקראת Intracapsular Tonsillectomy. לעומת השיטה הקודמת, בה הסירו את השקדים במלואם, שיטה זו משמרת חלק מהשקד ובכך מונעת פגיעה בשרירי הלוע או בכלי דם גדולים. בעזרת שימוש במיכשור מתקדם וביצוע הניתוח ה'אלגנטי' יותר, לאחר הניתוח בגישה זו קיימת שכיחות אפסית של דימום, הכאב מופחת אף הוא ותקופת ההחלמה מתקצרת.
למרות שבגישה זו לא כורתים את השקדים במלואם, עדיין הניתוח מאפשר נתיב אוויר פתוח ופותר את בעיית דום הנשימה החסימתי, ולכן נחשב ליעיל ביותר, וכשהוא מבוצע על-ידי מנתח מיומן ומנוסה לא קיימת בעיה של גדילה מחדש של השקדים. מומלץ להתייעץ עם רופא אף-אוזן-גרון אשר מנתח בגישה זו לפני כל ניתוח להסרת שקדים.
המיתוס: ההחלמה מהניתוח מורכבת יותר מהניתוח עצמו
לניתוח שיעור הצלחה של למעלה מ-85%. נשימתו של המטופל משתפרת וחלה הפחתה משמעותית בשיעור הזיהומים החוזרים. לפי דיווחים בספרות הרפואית שיעור הסיבוכים הכירורגים הוא בין 1%-2% והם עלולים לבוא לידי ביטוי בצורות שונות: דימום, פגיעה באיברים סמוכים (שיניים או לשון), כאב גרון, זיהום באזור הניתוחי והפרעה בדיבור.
במהלך השנים סיבוכי וסיכוני ניתוחי שקדים ואדנואידים פחתו באופן משמעותי בזכות התמקצעות הרופאים המנתחים והמרדימים, ההתקדמות הטכנולוגית ושיטות ההרדמה הבטוחות.
חשוב להדגיש שמקצועיות ותגובה מהירה ונכונה להופעת הסיבוכים עשויה להפחית את הסכנות, ולניסיון המנתח חלק לא מבוטל בהצלחת הניתוח ובהקטנת סיבוכים אפשריים.
מיתוס: גלידה אחרי ניתוח שקדים היא התרופה הטובה ביותר
מומלץ לאכול מזון רך, נוזלי וקל לבליעה, ולכן גם גלידות ומעדני חלב בהחלט באים בחשבון. הקור מפחית את הכאב ומקטין את הסיכון לדימום. מזון חם, לעומת זאת, לעיתים גורם לכאב באזור המנותח. בניתוח הקטנת שקדים (ללא הסרתם המלאה) הכאב לאחר הניתוח מופחת ורוב הילדים חוזרים לתזונה רגילה תוך מספר ימים.
יש להתחיל עם כמויות קטנות של מזון ולחזור בהדרגה למאכלים מוצקים. בנוסף, חשוב מאוד להרבות בשתיית נוזלים.
מיתוס: ניתוח השקדים לא מומלץ לפעוטות מתחת לגיל שנה
הגיל שבו יש לשקול כריתת שקדים תלוי בסיבה ובהתאם לחומרת התסמינים. ניתוח שקדים נפוץ מאוד בקרב ילדים, בעיקר משום שבגיל צעיר הבלוטות הללו נמצאות בשיא גודלן, גם ללא קשר לדלקות או בעיות בחלל הפה. בדרך כלל לא ממליצים על ניתוח להסרת אדנואידים לפני גיל שנה, אלא במקרים חמורים במיוחד שבהם מזהים באופן ברור הפסקות נשימה בשינה או הפרעה ברורה בגדילה. במקרים בהם האדנואידים מובילים להפרעות בהתפתחות של התינוק ניתן גם ניתן לבצע את הניתוח לפני גיל שנה.
ככלל, לאחר גיל 6-7, השקדים לרוב לא ממשיכים לגדול ואילו דרכי הנשימה של הילד גדלות, ולכן משתפר היחס ביניהם והתופעה משתפרת. עם זאת, המחלה מורידה משמעותית את איכות חייו של הילד בכל השנים בהן הוא סובל ממנה וחלק מהנזקים לעיתים בלתי הפיכים.
מיתוס: ניתוח שקדים מעלה את הסיכוי לעליה במשקל
מספר מחקרים הראו שחלק מהילדים שעברו ניתוח שקדים מעלים במשקל ומשפרים את קצב הגדילה. לרוב יהיו אלה הילדים הקטנים לגילם שיתחילו לטפס לעקומות גדילה גבוהות יותר (בערך ב 6-8 אחוזונים). ילדים במשקל תקין וממוצע לגילם פחות מושפעים מכך.
ישנן מספר סיבות לעליה במשקל. סיבה אחת הינה שהילדים שורפים פחות קלוריות כשהם לא מתאמצים לנשום בשינה. סיבה אחרת הינה כיוון שהורמון הגדילה מופרש בזמן שינה עמוקה ואיכותית, זאת לעומת ילדים עם שינה קטועה ומאומצת במהלכה הוא מופרש פחות. שיפור איכות השינה הגורמת לחזרת הפרשה תקינה לגיל מביאה להאצה בגדילה לאחר הניתוח.
לסיכום, קיימת נטייה לעליה מואצת במשקל לאחר הניתוח בשל ריפוי הפרעת הנשימה החסימתית ונזקיה. בכדי למנוע משקל-יתר, הורים צריכים להיות מודעים לכך שתזונה בריאה ופעילות גופנית חשובות גם לאחר שילדים עוברים ניתוח להסרת שקדים ואדנואיד.
מיתוס: בדיקה במעבדת שינה הכרחית לפני שמחליטים ללכת לניתוח
בדיקת שינה אפשרית, אך לא הכרחית. בדיקת שינה לילית עורכים כדי לבדוק האם השקדים מהווים בעיה תפקודית, כלומר, האם יש הפסקות נשימה, ירידה ברמת רווי החמצן בדם, צבירת דו תחמוצת הפחמן או פגיעה באיכות השינה. במקרים קלאסיים, בהם ישנה אינדיקציה ברורה לניתוח, אין צורך בבדיקת שינה וניתן לנתח גם בלעדיה. הבדיקה היא בדרך כלל לצורך אבחון דום נשימה בשינה בילדים עם סינדרומים, מחלות שרירים או עצבים או בילדים שלא ברורה מידת החומרה של הפרעת הנשימה החסימתית בשינה.
