כולסטרול גבוה- גם בילדים!
שלח לחברנמצא קשר ישיר בין רמת הכולסטרול של האם והימצאות טרשת כבר בעובר. לאחר הלידה בדרך כלל יורדות רמות הכולסטרול בילוד לערכים נמוכים, ולאחר מכן הרמות משתנות לפי הגיל. המלצות למעקב וטיפול בבעיה אצל ילדים עם היסטוריה משפחתית של כולסטרול גבוה.
מאת: דר' אורית פנחס-חמיאל, מומחית ברפואת ילדים ואנדוקרינולוגיה ילדים, ביה"ח אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר, וד"ר כהן חופית, מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה ,המרכז הרפואי שיבא
הקדמה
מחלות לב וכלי דם בשל טרשת עורקים, מהווים את גורם המוות העיקרי במבוגרים בעולם המערבי. על אף שהביטוי הקליני של טרשת העורקים הוא בעשורים הרביעי- חמישי לחיים, הרי שתהליך הטרשתי מתחיל כבר בילדות המוקדמת. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פרסמה ב 2008 נייר עמדה עם המלצות חדשות לבדיקות סקר וטיפול בילדים עם הפרעות במשק השומנים.
אבני דרך בחקר התפתחות התהליך הטרשתי במתבגרים וילדים
בשנת 1953 פתולוגים של הצבא האמריקאי פרסמו מאמר שהיה ציון דרך בהבנת התפתחות הטרשת. בניתוח שלאחר המוות של חיילים שנהרגו. נמצא כי למרות גילם הצעיר (ממוצע 22 שנים), לחלק ניכר מהם היו ממצאים של טרשת העורקים. מחקר דומה מהרוגי מלחמת וייטנאם הצביע על כך שב 45% מהחללים הייתה התפתחות של תהליך טרשתי, וב -5% הייתה מחלה טרשתית חמורה.
מחקרים במבוגרים הראו כי יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה והשמנה מהווים גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם. במחקר ארוך טווח שהחל ב 1971 muscatine, עקבו אחרי הימצאות גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית כבר במהלך הילדות ולאורך השנים. תוצאות המחקר הראו כי ילדים באחוזוני משקל גבוהים, ערכי ליפידים מוגברים וערכי לחץ דם גבוהים במהלך הילדות, יהיו גם בבגרותם עם ערכים גבוהים.
במחקר bogalusa heart study עקבו אחרי ילדים ובני נוער שגורמי הסיכון שלהם למחלות לב וכלי דם נמדדו באופן עקבי לאורך השנים. בילדים שנפטרו מסיבות "לא-טבעיות" כתאונות, מקרי-רצח או התאבדות, ונותחו לאחר מותם, נמצא מִתאם גבוה בין גורמי הסיכון ודרגת טרשת העורקים הכליליים שנמצאה לאחר מותם. נמצא כי התפתחות טרשת קשורה לגיל, עישון, השמנה ולרמות מוגברות של כולסטרול, ldl-c וטריגלצרידים וכן לרמות נמוכות של hdl-c. שיעור התהליך הטרשתי היה קשור עם המצאות של מספר גורמי סיכון בו זמנית.
1. מהן רמות התקינות של כולסטרול בילדות?
נמצא קשר ישיר בין רמת הכולסטרול של האם והימצאות טרשת כבר בעובר. לאחר הלידה בדרך כלל יורדות רמות הכולסטרול בילוד לערכים נמוכים, ולאחר מכן הרמות משתנות לפי הגיל, כאשר קיימת עלייה של רמת הכולסטרול בגילאי 9-11 שנים. בגיל ההתבגרות חלה ירידה, ובסוף ההתבגרות המינית חלה שוב עלייה בערכים. לפי הנחיות של ה-ncep רמת c-ldl רצויה היא מתחת ל-110 מ"ג/ד"ל, וערך כולסטרול מיטבי הוא מתחת ל 170 מ"ג/ד"ל, וערך מוגבר מוגדר מעל ל 200 מ"ג/ד"ל.
2. האם יש צורך בבדיקות סקר לבדיקת רמת כולסטרול בילדים ובבני נוער?
ניטש ויכוח לגבי הגישה היעילה ביותר לביצוע בדיקות סקר לאיתור ילדים הסובלים מהיפרלפדמיה. גישה אחת היא ביצוע סקר ממוקד באוכלוסייה בסיכון, והגישה השניה היא ביצוע סקר בכלל האוכלוסייה.
2.1 סקר ממוקד באוכלוסייה בסיכון
ביולי 2008 פרסמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ותזונה כי יש לבצע בדיקות סקר במקרים הבאים:
1. ילדים אשר במשפחתם - הורים ו/או סבים - שעברו בגיל מוקדם (לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים), אנגיופלסטיה מלעורית כלילית, ניתוח מעקפים או מוות פתאומי.
2. היסטוריה משפחתית של אירוע קרדיווסקולארי, תעוקת חזה, שבץ מוח, מחלת כלי דם היקפית בגיל מוקדם (לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים) .
3. ילדים אשר להוריהם ערכי כולסטרול הגבוהים מ 240 מ"ג/ד"ל, או כל דיסליפידמיה אחרת.
4. ילדים מאומצים או כאשר ההיסטוריה המשפחתית אינה ידועה.
5. בנוכחות 2 או יותר מגורמי הסיכון הבאים: השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית, עישון, חוסר פעילות גופנית, ילדים עם עודף משקל (bmi באחוזון בין 85-95) הנמצאים בסיכון יתר בלי תלות בהיסטוריה המשפחתית
את בדיקות הסקר יש לבצע בין גיל שנתיים ועד גיל 10 שנים. היות ובגיל ההתבגרות חל שיפור טבעי ברמות הליפידים, רגישות בדיקות סקר בגיל זה נמוכה יותר.
2.2 סקר כללי של האוכלוסייה
המצדדים בעד ביצוע סקר של כלל האוכלוסייה מתבססים על מחקרים שבדקו את היעילות של ביצוע בדיקות סקר לפי הקריטריונים המצוינים לעיל. מחקרים אלו הראו כי כשמבוצעות בדיקות סקר רק באוכלוסייה בסיכון הרי שקבוצה משמעותית של ילדים עם בעיה לא תזוהה (30-60%). בעיקר לא יאותרו על פי שיטת ילדים שהוריהם עדיין צעירים, בלתי מודעים להמצאות טרשת או אלו עם בעיה גנטית.ניתרון נוסף בבצוע בדיקות לכלל האוכלוסייה, הינו שאיתור ילדים עם היפרכולסטרולמיה יביא גם לאיתור בני משפחה בוגרים שלא אובחנו.
למרות טענות אלו עד היום ארגוני הבריאות ברפואת הילדים לא אמצו הנחייה של סקר כללי.
3. מהי הגישה הטיפולית בהפרעות במשק שומני הדם בילדים ?
3.1 התערבות ממוקדת להורדת ערכי כולסטרול בילדים ומתבגרים עם ערכי כולסטרול מוגברים מאוד, או בנוכחות גורמי סיכון אחרים למחלות לב וכלי דם.
3.1.1. דיאטה
העיקרון המנחה את הייעוץ התזונתי, בילדים בסיכון מוגבר הוא דיאטה דלת שומן-במיוחד שומן רווי ל-7% מסך הקלוריות ליום ,וצריכת כולסטרול יומית עד 200 מ"ג ליום וכולסטרול, והמעטה בצריכת סוכרים פשוטים, תוך הקפדה על צריכה של ויטמינים מסיסי שומן וסידן.
• מתי יש להתחיל בטיפול תזונתי?
לפי הנחיות ה-ncep משנת 1992, שינוי תזונתי אינו מומלץ לילדים מתחת לגיל שנתיים, כיוון שבגילאים שומן תזונתי חיוני לגדילה ולהתפתחות המואצים.
• מהי בטיחותה של דיאטה דלת שומן בילדים?
dietary intervention study in children הינו מחקר בו נכללו 663 ילדים בגילאי 8-10 שנים. המחקר נמשך מעל 7 שנים ונמצא כי הדיאטה הייתה יעילה בהפחתה של ערכי ldl-c בצורה מתונה בקבוצת ההתערבות, וכי אינה מזיקה לגדילה ולהתפתחות.
• יש צורך ב ייעוץ דיאטני מפורט ומעקב קפדני כדי למנוע חסרים תזונתיים בילדים ואף כישלון בשגשוג.
3.1.2. פעילות גופנית
הגברה של פעילות גופנית גורמת לעליה בערכי hdl כולסטרול ולירידה בערכי טריגליצרידים, ובעלת השפעה מתונה על ערכי ldl-c. במספר מחקרים שנערכו בילדים דיסליפידמים, נמצא כי שילוב של פעילות גופנית ודיאטה נמצא כיעיל בשיפור ערך hdl-c ב-23%.
4. קריטריונים להתחלת טיפול תרופתי בילדים
1. בהנחיות העדכניות, נקבע ערך סף של ldl-c, ממנו מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי לילדים מעל גיל 8 שנים.
2. בהעדר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך מוגבר ומתמיד של ldl-c מעל 190 מ"ג/ד"ל, לאחר נסיון טיפול תזונתי.
3. בנוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם-כולל השמנת יתר, יתר לחץ דם,עישון סיגריות או סיפור משפחתי חיובי למחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך מוגבר ומתמיד של ldl-c מעל 160 מ"ג/ד"ל, לאחר נסיון בטיפול תזונתי.
4. לילדים סוכרתיים מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך של ldl-c מעל ל-130 מ"ג/ד"ל.
מרפאה חדשה וייחודית הוקמה לאחרונה בביה"ח אדמונד ולילי ספרא כחלק ממערך היחידה לאנדוקרינולגיה ילדים לטיפול בדיסליפדמיות בילדים ובני נוער. מסגרת המרפאה ניתן שירות ייחודי הכולל הערכה לכל בני המשפחה, הן להורים והן לילדים בנושא הפרעות לפידים (היפרכולסטרולמיה, התסמונת המטבולית, והפרעות גנטיות), ניתן ייעוץ תזונתי, ובהתאם לצורך טיפול תרופתי.
