הזיהום הנפוץ ביותר: CMV
שלח לחברנגיף הציטומגלו, המכונה בקיצור cmv, הוא המזהם המשמעותי השכיח ביותר בהריון, שפגיעתו בעובר ובילוד קשה. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם, עלולים לסבול מעיוורון, חירשות ופיגור שכלי חמור.
מאת: ד"ר רוני לוי הוא מנהל מיון יולדות וחדרי הלידה במרכז הרפואי קפלן, באדיבות אתר האינטרנט של "שירותי בריאות כללית"
2P סטודיו
נגיף הציטומגלו, המכונה בקיצור cmv, הוא המזהם המשמעותי השכיח ביותר בהריון, שפגיעתו בעובר ובילוד קשה. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם, עלולים לסבול מפגיעות שונות בבריאותם:
1. עיוורון.
2. חירשות.
3. פיגור שכלי חמור.
נגיף הציטומגלו (cytomegalovirus) שייך לקבוצת נגיפי השלבקת (herpes virus). כמו שאר הנגיפים מקבוצה זו, זיהום המופיע לראשונה אצל החולה - המכונה זיהום ראשוני - הוא המסוכן ביותר מבחינת הדבקת העובר. בזיהום ראשוני, הנגיף מועבר לעובר בכ-50 אחוזים מהמקרים, כאשר כ-20 אחוזים מהם יסבלו מפגיעה משמעותית.
האם מדובר בתופעה נפוצה?
מעריכים כי שכיחות של ילודים הנגועים בנגיף נעה בין שליש האחוז לאחוז אחד.
איך הזיהום משפיע על התינוק?
ניתן לזהות ולד שנפגע ברחם מהנגיף, על פי המאפיינים הבאים:
1. משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה ברחם.
2. היקף ראש קטן.
3. צהבת.
4. הפרעות בתפקודי כבד.
5. דימומים מתחת לעור.
6. פגיעה בראייה.
7. פגיעה בשמיעה.
הליקוי העיקרי בתינוקות שנדבקו בנגיף בלידתם הוא במערכת העצבים המרכזית. פגיעה זו יכולה לבוא לידי ביטוי בשיתוק מוחין ופיגור שיכלי בדרגות שונות. כ-50 אחוזים מהילדים הנפגעים לוקים בפיגור שכלי בדרגות חומרה שונות. שיעור דומה מהילדים לוקים בפגיעות שונות בשמיעה, עד לדרגת חירשות. כ-20 אחוזים מהילדים לוקים בהפרעות ראייה.
אפשר לזהות את הפגיעה בעובר בבדיקת אולטרה סאונד?
לעתים, אך לא תמיד, ניתן לגלות את הפגיעות במוח ובכבד בבדיקות אולטרה סאונד של הגולגולת והמוח בצורת הסתיידויות, היקף ראש קטן, והרחבת חדרי המוח. יש מצבים שתסמינים אלו לא מופיעים בלידה, אלא מאוחר יותר ולעתים מתגלים רק מספר חודשים אחרי הלידה.
האם יש חיסון נגד הנגיף?
לא קיים חיסון לנגיף זה והחיסון הטבעי של הגוף תמיד נרכש רק לאחר חולי במחלה. אבל כ-70 אחוזים מכלל הנשים מחוסנות באופן טבעי ל- cmv עם תחילת ההריון.
מה קורה עם 30 אחוזים מהנשים שלא מחוסנות באופן טבעי?
הן עלולות לחלות בזיהום ראשוני במהלך הריונן. נתונים סטטיסטיים מראים ששיעור הסיכון לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההריון מוערך בין חצי אחוז לאחוז אחד.
איך נדבקים בציטומגלו?
בדרך כלל נדבקים במחלה ילדים קטנים המבקרים בפעוטונים, גני ילדים ובתי הספר. בהמשך הם מדביקים את בני הבית בעקבות מגע בהפרשותיהם (דם, צואה ושתן). הנגיף יכול לעבור גם ביחסי מין. תסמיני המחלה דומים לשפעת ומאופיינים בחום והרגשה כללית רעה, אך לעתים המחלה יכולה לעבור גם ללא כל תסמינים קליניים. מאחר שעל-פי רוב ההדבקה בנגיף הציטומגלו היא ללא סימפטומים, קיים קושי לאבחן הדבקה ראשונית או שניונית.
איך מזהים את המחלה באישה בהריון?
האבחון הראשוני בכל אישה הרה שקיים לגביה חשד שנדבקה בנגיף הציטומגלו, מתבצע בבדיקת נוגדנים בדם. יש לבדוק הימצאות נוגדנים מסוג igg ו- igm. נוגדנים מסוג igm מעידים בדרך כלל על מחלה קיימת וראשונית.
הבעיה בזיהום בנגיף זה, היא שניתן למצוא נוגדנים מסוג igm חודשים ואף שנים לאחר ההדבקה הראשונית, דבר שמקשה על זיהוי הדבקה חדשה. נוגדנים מסוג igg נשארים לשנים רבות ונוכחותם יכולה להעיד על זיהום ישן, אם וigm שלילי, או זיהום חדש אם igm חיובי.
בכל חשד לזיהום (הופעת igm בדם), יש לקחת שתי דגימות דם, בטווח זמן של שניים עד שלושה שבועות. אם מתגלים נוגדנים מסוג igg לאחר שבבדיקות קודמות לא נמצאו ריכוזי נוגדנים אלו בדם או עלייה מעל פי ארבעה ברמת הנוגדנים מסוג igg במרווח של שבועיים לפחות, יש לחשוד בזיהום חדש.
במקרים בהם הן igm והן igg חיוביים, קשה לעתים לקבוע במדויק את מועד הזיהום. במקרים אלו ניתן להיעזר בבדיקת זיקה (avidity) לנוגדני igg. זיקה גבוהה (הערך הניתן שונה בכל מעבדה, בדרך כלל מעל 45 אחוזים) מעידה לרוב על זיהום שהיה לפחות ארבעה חודשים לפני הבדיקה. עם זאת, נוכחות נוגדני igg עם זיקה נמוכה (בדרך כלל מתחת ל-35 אחוזים) - יכולה להחשיד בזיהום חדש.
לסיכום, השכיחות הגבוהה של מקרים בהם הערכת תוצאות הבדיקה הסרולוגית אינה חד-משמעית, מדגימה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף הציטומגלו על-ידי ביצוע בדיקות סרולוגיות בדם האם ההרה, הוא קשה ולא מהימן דיו.
איך מאבחנים הדבקה עוברית?
שיעור ההדבקה של העובר בזיהום ראשוני הוא כ-40 אחוזים, וכשניים עד ארבעה אחוזים בזיהום שניוני. על מנת להוכיח, הדבקה עוברית יש לבצע בדיקת מי שפיר. ללא קשר למועד הוכחת הזיהום של האם, יש לבצע את בדיקת מי- השפיר לאחר השבוע ה- 21 להריון וכעבור ששה עד שבעה שבועות ממועד ההדבקה המשוער. זיהוי הנגיף במי-שפיר מתבצע על ידי בדיקת pcr לדנ"א של הנגיף ותרבית נגיפית.
מה עושים אם העובר נדבק בנגיף?
אם בבדיקות המעבדה במי-השפיר יש עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש ליידע את ההורים בדבר הסיכון לבריאותו. צפויה להם התלבטות לא קלה, כיוון שגם אם הוכחה הדבקה, רק כ-20 אחוזים מהעוברים ייפגעו, אולם לא ניתן לדעת במהלך ההריון מי מהעוברים ייפגע. כמובן שהבעיה הופכת להיות קשה יותר, כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השלישי להריון. כפי שצויין בתחילת הכתבה, בדיקות אולטרה סאונד יזהו פגיעה עוברית רק בחלק מהמקרים. על ההורים לשקול לנוכח המידע שקיבלו, בעיקר בזיהום במחצית הראשונה להריון, אם יש מקום להפסקת הריון.
ואם ההורים מחליטים לקחת סיכון ולהמשיך בהריון?
אם ההורים מחליטים על המשך ההריון, יש ליידע את הרופא המטפל על ילוד החשוד שנדבק בנגיף הציטומגלו. בנוסף, יש להמליץ על בדיקת שתן לזיהוי הנגיף תוך שבועיים מהלידה ועל מעקב התפתחותי נוירולוגי, כולל בדיקות שמיעה וראייה. במהלך ההריון, יש לבצע ן בדיקות אולטרה סאונד לצורך מעקב, על מנת לאתר מומים אנטומיים, מוקדי הסתיידויות (בעיקר במוח) ולעקוב אחר גדילת העובר. אם בבדיקות מי שפיר אין עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש להמליץ על המשך ההריון תוך מעקב מכון באולטרה סאונד. יש להבהיר לבני הזוג כי בדיקה המפורשת כשלילית לזיהום בנגיף אינה שוללת באופן מוחלט הדבקה של העובר, שכן עשוי להיות מצב של בדיקה שלילית כוזבת או חיובית כוזבת.
בדיקה המפורשת כשלילית, מעמידה את העובר בסיכון נמוך מאוד להיפגע מהנגיף, ולכן אין הצדקה רפואית להפסקת הריון. יחד עם זאת רצוי להמשיך במעקב אחר התפתחות העובר בבדיקת אולטרה סאונד.
האם יש לעשות בדיקת סקר לציטומגלו בכל אוכלוסיית הנשים ההרות?
במערכת הרפואית הדעות חלוקות בדבר ביצוע בדיקת דם לסקר נוכחות נוגדנים ל- cmv לכל הנשים ההרות. משרד הבריאות אינו ממליץ על בדיקות סקר אלו לכל הנשים, אולם רופאים רבים מציעים בדיקות אלו בשיגרת מעקב ההריון. מומלץ ביותר לבצע בדיקות אלו בתחילת ההריון ואף לפני ההריון, ובכל מצב של תסמינים של מחלת חום במהלך ההריון. תוצאות בדיקת הדם מאפשרת לקבוע את מצב החיסוני של האשה ההרה. נשים שלא נמצאו אצלן נוגדנים מסוג זה, עליהן לחזור על הבדיקה במהלך ההריון. במקרים של חשד לזיהום על ידי ציטומגלו רצוי להתייעץ עם רופאים ומרפאות ייחודיות, הבקיאים בנושא זיהום תוך רחמי בנגיף ה- cmv , באפשרויות האבחנתיות הקשורות לכך ולקבל החלטות רק לאחר שיקול דעת מעמיק.
