שליש מכל המוּמים המאובחנים בעובַּרים הם בדרכי השתן
שלח לחברכליותיו של העובר נוצרות כבר בשבוע העשירי להריון, ועד לרגע הלידה עלולים להתגלות בהן מגוון מומים, מציסטות ועד להיעדר אחת הכליות. בדיקות המבוצעות ביחידת האולטרה- סאונד נשים מאפשרות לעקוב אחרי תקינות התפתחות הכליות ומערכת השתן, ולהעריך את הסיכון לפגיעה עתידית.
מאת: ד"ר רוקסנה קלפר, מנהלת השרות לנפרולוגית ילדים, בית-החולים "דנה-דואק"
כבר למעלה מ-20 שנה שבדיקות באולטרה-סאונד במהלך ההיריון מאפשרות לעקוב אחרי התפתחות העובר ולקבל החלטות מתאימות לגבי תזמון וסוג הלידה וכן להעריך את הסיכון להפרעה כרונית בתפקוד הכלייתי של העובר לאחר הלידה. בדיקות באולטרה-סאונד מאפשרות כמובן גם לאתר מומים טרום-לידתיים, ומבין אלו – מומים במערכת השתן של העובר אחראים לכשליש מכל המומים המאובחנים באולטרה-סאונד טרום-לידתי. באופן סטטיסטי, השכיחות של מומים במערכת השתן מוערכת ב-0.5-1.6 לכל 1,000 לידות.
הכליות נוצרות בשלב מוקדם של ההיריון וכבר משבוע 10 מתחילות לייצר שתן. משבוע 16 ואילך השתן של העובר הוא הגורם העיקרי הקובע את כמות מי השפיר שנוצרת. הכליות ממשיכות לגדול ולהתפתח ולהתמיין עד לשבוע 34 של ההיריון.
ההפרעה השכיחה ביותר שנצפית באולטרה-סאונד טרום-לידתי היא הרחבת אגן הכליה, שמתגלה ב-1% עד 4% מהבדיקות. ממצא זה שכיח יותר בקרב עוברים ממין זכר, ובחלק מהמקרים מופיע בשתי הכליות. לעיתים נדירות (אחת ל-5,000-8,000 לידות) מתגלה גם שלפוחית שתן מורחבת.
מום טרום-לידתי נוסף שעלול להתגלות הוא הימצאות הכליות שלא במיקום האנטומי הטבעי שלהן (ectopic kidney), לדוגמא באגן. במקרים אחרים מתגלה עובר שבו הכליה כלל לא התפתחה ((kidney agenesis. תופעות אלו מתרחשות בשכיחות של 1/3,000 עד 1/1,000.
במקרים מעט יותר נדירים, אנו עדים למצב שבו אחת הכליות של העובר מוחלפת על-ידי ציסטות, מצב המכונה: multicystic dysplastic kidney. ברוב המקרים זהו מצב חד-צדדי וכליה כזאת לרוב לא תתפקד אך הכליה השנייה תקינה. שכיחות התופעה היא 1/3,000 עד 1/4,000. במקרים בהם המצב הוא דו-צדדי לא נוצרים מי שפיר – תופעה המכונה נוצרת תסמונת potter ועובר כזה אינו בר קיימא.
מהי המשמעות הקלינית של המומים שמתגלים בכליה העוברית?
- ההפרעות בהתפתחות התקינה של מערכת השתן העוברית מצריכות גישה טיפולית שמשתנה בהתאם לאופי וחומרת הבעיה. במקרים של הרחבת אגן קלה עד בינונית (פחות מ-5 מ"מ בטרימסטר השני להריון ופחות מ-10 מ"מ בשליש השלישי להריון), הסיבה להרחבה היא בדרך כלל עיכוב בהבשלה של תנועתיות מערכת הניקוז של הכליה. במקרים אלו, ההרחבה חולפת בלמעלה מ-80% מהמקרים ב-12-48 החודשים שלאחר הלידה, ללא צורך בטיפול כלשהו.
- במקרים שבהם ההרחבה משמעותית יותר - מעל 12 מ"מ - יש סיכוי של 40-80% שהבסיס לתופעה הוא אנטומי-מבני. הסיבה השכיחה ביותר להרחבת אגן מסוג זה הינה הצרה של חלקו העליון של השופכן (ureteropelvic junction stenosis). הסיבה השנייה בשכיחותה לתופעה זו היא רפלוקס (vesicoureteral reflux) – מצב שבו המעבר שבין השופכן לשלפוחית השתן מאפשר חזרת שתן לכיוון הכליה, בניגוד לזרימה חד-כיוונית. סיבות אחרות להרחבת אגן כליה אחת או שתיהן הן כפילויות או הצרויות בנקודות אחרות לאורך מערכת הניקוז ועד השופכה עצמה.
- הפרעות מסוגים אלו עלולות לגרום לנטייה מוגברת לזיהומים בדרכי השתן וגם להיווצרות אבני כליה. בנוסף, תיתכן פגיעה בתהליך ההבשלה של רקמת הכליה בשל לחצים מוגברים בתוך המערכת בזמן התהוותה בחיים העובריים.
- מומים שמתגלים במהלך היווצרות מערכת השתן העוברית יכולים להתלוות למומים במערכות אחרות כגון: לב, מערכת העיכול, השלד, חוט השדרה או בכרומוזומים. לפיכך, ממצא חריג שמתגלה במערכת השתן העוברית בבדיקת אולטרה-סאונד, עוברי מחייב הדמיה מכוונת של כל מערכות הגוף, עם דגש מיוחד באלו שצוינו לעיל, לצד ייעוץ גנטי ושקילת ביצוע בדיקת מי שפיר.
בכל המקרים שתוארו לעיל יש לבצע מעקב אולטרה-סאונד שמתמקד בהתפתחות הכליות עצמן ולהעריך את כמות מי השפיר המשקפת את התפקוד הכלייתי של העובר. קבלת יעוץ מנפרולוג ילדים או מאורולוג ילדים מאפשרת במרבית המקרים להעריך את חומרת ההפרעות הצפויות לאחר הלידה. הדבר עשוי להפחית את מידת החרדה של ההורים, שכן ברוב המכריע של המקרים אין צורך בהתערבות ניתוחית במהלך ההיריון. רק במקרים נדירים ביותר נדרש להקדים את הלידה כדי לתקן את הפגם במערכת השתן העוברית. מדובר באותם מקרים שבהם נצפית ירידה בכמות מי השפיר בעקבות המום.
לרוב, ממצאי בדיקת האולטרה-סאונד העוברי מאפשרים לבצע הערכה סבירה של הסיכון לנזק תפקודי כרוני לכליות. במקרים בודדים ומורכבים במיוחד ניתן להיעזר בבדיקת mri עובר, המבוצעת במכון ההדמיה של המרכז הרפואי תל אביב, להגדרה ברורה יותר של כמות ואיכות רקמת הכליות של העובר. לשמחתנו, בין שתי כליות מתקיים "דו שיח", שמאפשר לכליה הבריאה לפצות ולהשלים את התפקוד הכלייתי הכולל, וכך לאפשר תפקוד תקין לחלוטין.
