מעקב הריון ובדיקות במהלכו
שלח לחברמהלך הריון הינו תהליך טיבעי בעיקרו, אשר בסיכוי של מעל 90% יעבור ללא כל סיבוך הריוני (גם אם לא יבוצע המעקב ההריוני המומלץ). אולם, כל אחת (ואחד) מעונינת, שהריונה יעבור ללא פגע, ללא כל סיבוך ומעל לכל שיוולד תנוק/ת בריא/ה (ואם אפשר גם מושלם).
מאת: דר' יובל עוז מנהל יחידת אולטרהסאונד, ביה"ח הממשלתי ע"ש זיו, צפת, מומחה לרפואת נשים, פוריות, הריון ולידה
2P סטודיו
כמובן שמערך הרפואה אינו יכול להבטיח הולדת תינוק מושלם ואף איננו יכולים להבטיח בריאות מלאה לכל אחד. כל שבידנו הוא להדריך את הנשים במבוך ההריון, אשר מוקף בהצעות לבדיקות שונות.
מאמר זה בא לסקור את הבדיקות השונות שמוצעות בהריון.
מומלץ לכל אישה להכיר את הבדיקות המוצעות ולהתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע ליישומן. יש לזכור כי ביצוע הבדיקות אמנם, מפחית את הסיכוי להולדת תינוק פגוע, אולם, איננו מבטיח בודאות (של 100%) הולדת ילד בריא.
כל שנוכל לאמר הוא כי ביצענו כל שביכולתנו על מנת למנוע הולדת ילד פגוע. קיימים גורמים רבים נוספים, שאין ביכולתנו לשנותם או לזהותם, המשפיעים על התפתחות ובריאות התינוק.
בדיקות רבות אינן מבוצעות בקופה באופן שיגרתי וניתן לבצען באופן פרטי. עבור חלק מהבדיקות ניתן לקבל החזר מהביטוח המשלים או לקבלן במחיר מוזל דרך הסכמים של הקופה עם מכוני הסדר.
ככלל מומלץ לכל אישה לדווח לרופא המטפל 3 חודשים מראש על כוונתה להרות.
- מומלץ ליטול חומצה פולית או ויטמינים (כדוגמת פרנאטל) 3 חודשים לפני הכניסה להריון ובמהלכו.
- מומלץ לוודא שאין נשאות גנטית לטיי-זקס ולבדוק תקיפות חיסון לאדמת לפני ההריון.
- ניתן לבצע בדיקות דם לאבחון נשאות למחלות גנטיות לפני ההריון. הבדיקות מבוצעות ע"י פניה עצמית של האישה למעבדות גנטיות, במימון עצמי. קיימת אפשרות להחזר כספי או עלות מוזלת באמצעות ביטוחים רפואיים.
נשים הסובלות ממחלות כרוניות (כמו סוכרת, אפילפסיה, יתר לחץ דם, הפרעות תפקוד בלוטת המגן, fmf וכו'), צריכות ליידע את הרופא על מנת לוודא איזון (רמות סוכר, לחץ דם וכ"ו)ולשנות טיפול תרופתי לפי הצורך.
יש ליידע את הרופא על מצבים דלקתיים זיהומיים כגון התפרצויות הרפס או קונדילומה בנרתיק וכ"ו.
יש ליידע את הרופא על טיפול כימי שבוצע במהלך מחצית השנה שלפני ההריון לאחד מבני הזוג, מאחר ויתכן ויהיה צורך לבצע בדיקה כרומוסומלית לעובר.
יש ליידע את הרופא אם עברת נתוחים לאחרונה ובמיוחד נתוחים גניקולוגיים, כגון נתוחים בצואר הרחם, נתוחים ברחם, היסטרוסקופיות וכ"ו.
יש ליידע את הרופא על מהלך הריוני קודם עם סיבוכים (כגון הפלות חוזרות, מות עובר ברחם, הפסקות הריון עקב מומים וכ"ו).
מומלץ לבצע בירור לפני הריון לנשים לאחר הפלות חוזרות ולשקול מתן טיפול מונע.
נשים הנוהגות לעשן, לצרוך אלכוהול בקביעות או שימוש בסמים רצוי להמנע בחודשים שלפני ובמהלך ההריון ולידע את הרופא.
נשים שנותחו בלידה או היו סיבוכי לידה וילוד בהריון קודם– נא ליידע ולהזכיר לרופא בכל פגישה.
במהלך ההריון ישנה צריכה מוגברת של ויטמינים (וכמובן מזון וחמצן) ע"י העובר. לכן קיימת חשיבות לוודא אספקה תקינה ומספקת שלהם לגוף.
חשוב ליטול תוספי ויטמינים במידה ואין אספקה מספקת במזון. הברזל הנו אחד הרכיבים הנחוצים להתפתחות העובר (הן לתפקוד אנזימטי, הן להתפתחות המח והן ליצור הדם) והן לאישה עצמה, מאחר ובהריון קיימת ירידה בריכוז הדם (- אנמיה), קיימת חשיבות לתוספת ברזל במהלך ההריון (יש נוהגים להמליץ בכל מקרה לקחת תכשירי ברזל מאמצע ההריון).
חשוב לעקוב אחרי רמת ההמוגלובין של האישה, שכן הדם הוא נושא החמצן בגוף ומעבירו לרקמות, כולל לעובר!
נטילת תרופות ותכשירים שונים בהריון עלולים להשפיע לרעה על התפתחות העובר. לכן, רצוי להיוועץ במכון טרטולוגי בכל מצב שהשפעת המוצרים איננה ברורה.
בדיקות כרומוסומליות (בירור קריוטייפ)
בדיקות אלו קובעות בודאות כמעט מוחלטת את תקינות הכרומוסומים, אולם אינן נותנות תשובה לגבי הפרעות גנטיות. בדיקות אלו מסכנות את ההריון באחוז קטן (עלולות לגרום להפלה בין 0.5 – 1 אחוז מהמקרים).
נשים בסיכון לבעיה כרומוסומלית בהריון (נשים בגיל 35 ומעלה בתחילת ההריון ועוד) מומלץ שתבצענה בדיקה לבירור קריוטייפ העובר.
בדיקת סיסי שליה (בשבוע 11-12) או בדיקת מי שפיר (בשבוע 16-20) . הבדיקה ממומנת ע"י משרד הבריאות (לנשים בגיל 35 ומעלה, אם נולד ילד עם תסמונת דאון ועוד) או ע"י קופ"ח (אם קיים סיכון מוגבר לסנדרום דאון מעל 1:380, אם רמת החלבון העוברי גבוהה ועוד).
קבלת התחייבות מקופ"ח תלויה בהתוויות הרפואיות ובאישור יועץ גנטי של הקופה.
נשים שאינן בסיכון מוגבר, אולם מעונינות לבצע בירור קריוטייפ, יכולות לבצע את הבדיקה במימון עצמי.
נשים הצפויות לעבור קשירה של צואר הרחם, מומלץ לשקול ביצוע שקיפות עורפית ו / או סקירת מערכות מוקדמת לפני תפירת צואר הרחם.
נשים בסיכון מוגבר לבעיה כרומוסומלית הצריכות לעבור קשירה של צואר הרחם מומלץ לבצע דיגום סיסי שליה לפני התפירה.
בדיקות סקר להגדרת הסיכון לתסמונת דאון
קימות מספר בדיקות המגדירות את הסיכון לתסמונת דאון. בדיקות אלו בניגוד לבדיקות הקריוטייפ (שהוזכרו קודם), אינן קובעות אם העובר נושא הפרעה כרומוסומלית.
בדיקות אלו רק מגדירות את דרגת הסיכון של ההריון שהעובר יהיה עם תסמונת דאון. לכן אין לצפות מבדיקות אלו לדיוק של 100%.
ייתכנו מצבים בהם כל הנתונים יראו תוצאות בסיכון נמוך ובכל זאת יוולד תינוק עם תסמונת דאון. בדיקות אלו אינן מתימרות לשלול בעיות כרומוסומליות אחרות, בעיות גנטיות וכו'.
דרגת הסיכון לתסמונת דאון מחושבת על פי מדדים שונים הנבדקים אצל האישה. במידה וקיים סיכון מוגבר לתסמונת דאון (הערך שנקבע בארץ לצורך זה הינו 1:380 ומעלה) מומלץ להפנות את האישה ליעוץ גנטי (באמצעות קופ"ח), אשר יקבע במידה ויש הצדקה רפואית לבצע בירור קריוטייפ ואיזה גורם יממן את הבדיקה (משרד הבריאות, קופ"ח או האישה).
במידה והסיכון לתסמונת דאון הנו נמוך מ- 1:380 אין הצדקה רפואית (לפי הקריטריונים שקבע משרד הבריאות הישראלי) לבצע בירור כרומוסומלי (כמו דיקור מי שפיר).
אולם, חשוב להבין כי עדיין קיים סיכוי שהעובר לוקה בתסמונת דאון ולא חשדנו בכך. לכן, נשים המעונינות לדעת בודאות את מצב כרומוסומי העובר צריכות בעצם לבצע בדיקה כרומוסומלית כמתואר לעיל.
בדיקות הסקר הידועות כיום הנן: בדיקת שקיפות עורפית, בדיקת תבחין שליש ראשון, בדיקת תבחין שליש שני והתבחין המשולב.
שקיפות עורפית – מבוצעת בשבוע 12 (משבוע 10+1 עד שבוע 14) באמצעות בדיקת אולטרהסאונד.
הבדיקה מבוצעת ע"י רופא אשר עבר הדרכה מתאימה.
היתרונות המשמעותיים של בדיקה זו על פני האחרות הם: ביצוע בשלב מוקדם בהריון, יכולת לקבל דיוק טוב יותר ע"י שילובה עם בדיקות נוספות בהמשך והעובדה שנבדק העובר עצמו ולא רכיבים בדם האם (המושפעים מתפקוד הכבד האימהי וכו').
לאחרונה הנחה משרד הבריאות לבצע בדיקה זו כבדיקת סקר לתסמונת דאון בהריונות מרובי עוברים במקום ה"תבחין המשולש" (חלבון עוברי). נשים בהריונות מרובי עוברים זכאיות לבצע את הבדיקה באמצעות או במימון קופ"ח.
תבחין שליש ראשון – תבחין ביוכימי הבודק בדם האם את ערכי כפולות החציון של חלבוניםהנקראים:bhcg ו-papp-a.
ניתן לשלב תוצאת השקיפות העורפית עם בדיקה זו ולקבל דיוק טוב יותר בהערכת הסיכון לתסמונת דאון (כ- 85%).
תבחין שליש שני - מוכר יותר בשמו הראשון "בדיקת חלבון עוברי". כיום בודקים בתבחין זה 3 חלבונים (חלבון עוברי – afp, hcg ו-ue3) ולכן התבחין מכונה גם "תבחין משולש".
לאחרונה צורף לבדיקה (עדיין לא בשיגרה אלא לפי דרישה ספציפית ובתשלום נוסף) גם חלבון נוסף הנקרא אינהיבין. השילוב של מספר חומרים הנבדקים, משפר את דיוק התוצאה באבחון תסמונת דאון.
תבחין משולב – הינו שילוב של תוצאות הבדיקה בשקיפות העורפית, תבחין שליש ראשון ותבחין שליש שני.
בבדיקה משולבת זו נכללים כל הפרמטרים הידועים כיום ומשקללים את הסיכון של העובר להיות עם תסמונת דאון בדיוק של 90-95%.
רוב ההריונות הינם בסיכון נמוך לתסמונת דאון.
משמעות הדבר שאין הצדקה רפואית לבצע בדיקות בירור קריוטייפ, אשר מסכנות את ההריון.
לכן, מומלץ לבצע בדיקה זו על מנת לקבל את התוצאה המדויקת ביותר מבין בדיקות הסקר.
סקירת מערכות עובר
בבדיקה זו נבדקים איברי העובר בעזרת מכשיר אולטרהסאונד. המיוחד בבדיקה זו לעומת בדיקות אולטרהסאונד אחרות הוא בתשומת הלב הניתנת בבדיקת האיברים.
בבדיקות השיגרה של רופא או טכנאית מתיחסים להדגמת דופק לב העובר, כמות מי השפיר, לתנועתיות העובר ולגודל העובר. בסקירת האיברים מושם דגש על נוכחות האיבר, על מיקומו, על המרקם של האיבר כפי שהוא נראה באולטרהסאונד.
לכן נדרש לבדיקה זו יותר זמן, מכשיר איכותי והכשרה של הבודק (קיימות הנחיות ברורות של משרד הבריאות בנושא) לעומת בדיקות השיגרה.
נשים הנמצאות בסיכון מוגבר למומי עובר זכאיות לסקירה במסגרת הקופה על פי התוויות הקופה. במוסדות הציבוריים מקובל לבצע סקירת מערכות על פי הנחיות משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה.
בבדיקה זו נבדק מספר מצוצמצם של איברים (רוחב חדרי המח הצדדיים, מבנה הגולגולת, מבט 4 מדורי הלב, השרשת חבל הטבור לדופן הבטן, כליות, שלפוחית שתן, קיבה ושלמות עמוד השידרה).
ניתן לבצע סקירות מורחבות יותר בהן נבדקים יותר פרטים בעובר (מבוצע בד"כ במכונים פרטיים). ההבדל בין השיטות נובע מנקיטת מדיניות לפיה הסקירה המבוצעת במסגרת קופ"ח מטרתה לבצע בדיקה קצרה יותר לנשים רבות יותר.
במידה וקיים חשד בעובר לממצא כלשהוא האישה תופנה לבדיקה מורחבת. שיטה זו איננה מקובלת על כולם ויש הגורסים שאם מבצעים סקירה יש להשתדל ולדלות את מירב המידע שניתן לקבל על העובר.
מקובל לבצע שתי סקירות בשני מועדים- בשבוע 15-16 ובשבוע 22 – 25. יש הנוהגים עקב סיבות שונות לבצע סקירות גם במועדים אחרים.
המלצתי היא לבצע סקירה בשבוע 15-16 וסקירה שניה בשבוע 24-26. במידה וקיים חשד למום (עקב שקיפות עורפית מוגברת או אישה שהיה לה עובר עם מום הניתן לגילוי בשבוע מוקדם) ניתן לבצע סקירה בשבוע 13-14.
במידה וקיים ממצא הדורש מעקב או התיחסות מיוחדת (כמו מומי לב, ממצא במח ועוד) ניתן לבצע בדיקה מכוונת בשבוע 29-30. mri יכול לשמש כמכשיר עזר בבדיקה של מומים מסוימים, אך אינו תחליף לסקירה סונוגרפית.
בדיקת אבחון סוכרת בהריון
נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסוכרת או נשים סוכרתיות רצוי שיבדקו לפני תחילת ההריון. סוכרת עלולה לגרום להפלות ולמומים בעובר. נשים שאינן בסיכון מוגבר לסוכרת, מומלץ שתבצענה בדיקת סוכר בצום בתחילת הריון ו"בדיקת איתגור הסוכר" gct בשבוע 24-28.
בבדיקת זו נותנים לשתות תוך 20 דקות 50 גרם סוכר (מדובר בגלוקוז – סוכר ענבים) ובודקים את הרמה בדם כעבור שעה מתום השתיה. על מנת להקל על בליעת הסוכר, ניתן להכין 'משקה ברד בטעם לימונענע' ע"י כתישת קוביות קרח (בנפח של כוס) עם עלי נענע ולימון, כמובן בתוספת הסוכר.
תוצאה מעל 140 מג מצביעה על סיכון מוגבר לסוכרת (אין הדבר אומר שיש סוכרת לאישה). לכן מומלץ לבצע בדיקה נוספת בה שותים 100 גרם סוכר ומבוצעות 4 דגימות דם. חשוב לבצע בדיקות אלו על פי הנהלים, אחרת עלולות להיות סטיות בתוצאות שיגרמו להחלטות לא מוצדקות.
תנועות עובר
מירב הנשים מתחילות לחוש את תנועות העובר משבוע 16-20. נשים בהריון ראשון ונשים מלאות נוטות לחוש את התנועות מאוחר יותר לעומת נשים מנוסות יותר. משבוע 25 (לערך) קיימת משמעות קלינית לתנועות העובר.
מומלץ לבצע ספירת תנועות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות. מומלץ לשכב על צד שמאל, ולהתמקד בביצוע המשימה (להמנע מקריאה, צפיה בטלביזיה וכ"ו). כל תנועה חלשה או חזקה נחשבת ונרשמת.
צריך לחוש לפחות ב- 5 תנועות בשעה. בדרך כלל האישה תחוש בחמש תנועות תוך פרק זמן קצר יותר. יש הנוטים להמליץ לנשים לספור תנועות במשך מחצית השעה.
במהלך היום קיים שוני בכמות תנועות העובר והדבר תלוי "באופי" העובר ובפעילות האם. במידה והאישה צופה בירידה משמעותית בתנועות העובר לעומת בדיקות קודמות יש לפנות לבדיקת רופא. בשליש האחרון של ההריון ישנה הפחתה 'נורמלית' בתנועות העובר.
לוח זמנים למעקב רפואי שגרתי בהריון (בגדר המלצה)
מעקב הריון מתבצע על פי גיל ההריון בשבועות, אשר מחושב לפי מועד תחילת הוסת האחרון. במידה וקיים פער בין מועד זה לגיל הריון כפי שנצפה באולטרהסאונד מוקדם נהוג לקבוע תאריך מתאים יותר לחישוב גיל הריון.
- סביב מועד 'הוסת שלא הגיע' ניתן לבצע בדיקת שתן או דם להריון.
- בשבוע 7-8 רצוי לבצע בדיקת אולטרהסאונד לקביעת מיקום שק ההריון, גודל וחיוניות העובר.
- בשבוע 10 פתיחת כרטיס מעקב הריון בתחנת בריאות המשפחה או אצל רופא מטפל. ביצוע בדיקות שיגרה.
- ספירת דם, סוכר בצום,תרבית שתן, סוג דם (ורמת נוגדני rh אם שלילי), נוגדני אדמת, vdrl.
- מעקב אחות התחנה או רופא מטפל: אחת לחודש עד שבוע 32, אחת לשבועיים עד שבוע 36 ואחת לשבוע עד שבוע 40. במועד "היסטורי" זה המעקב עובר לחדר לידה או לקופ"ח (אם יש מוניטור ואולטרהסאונד).
- בשבוע 11-12 בדיקת אבחון גנטי-כרומוסומלי מוקדמת– סיסי שליה.
- בשבוע 12 (10-14) אולטרהסאונד- שקיפות עורפית או בדיקת התפתחות העובר– ע"י רופא או טכנאית.
- בשבוע 16-15 ביצוע סקירת מערכות מוקדמת.
- בשבוע 17 (16-20) ביצוע בדיקת התבחין המשולש–"חלבון עוברי" או דיקור מי שפיר, וספירת דם.
- בשבוע 19-20 בקורת רופא: בדיקת תשובת התבחין המשולש וסקירת המערכות (במידה ובוצעו).
- בשבוע 22-25 ביצוע סקירת מערכות מאוחרת.
- בשבוע 26 העמסת סוכר 50 גרם וספירת דם (ורמת נוגדני rh לבעלות סוג דם שלילי).
- בשבוע 28 בקורת רופא: בדיקת תשובת העמסת סוכר והחלטה על מתן נוגדני לבעלות rhשלילי.
- בשבוע28-30 בקורת קצב גדילת העובר –ע"י רופא או טכנאי. ספירת דם.
- בשבוע 32 בקורת רופא.
- בשבוע 34-36 בקורת קצב גדילת העובר –ע"י רופא או טכנאי.
- משבוע 38-40 בקורת רופא: מעקבי מוניטור / אולטרסאונד bpp כל 3-7 ימים לערך (כל מקרה לגופו).
- בשבוע 41-42 הפניה לחדר לידה: לביצוע מבחן דחק או גרימת לידה.
טופס זה מטרתו לכוון להדרכה בסיסית למעקב בהריון שיגרתי ללא סיבוכים. הטופס מעודכן לשנת 2005.
בכל מקרה של ספק יש להיוועץ באחות תחנת בריאות המשפחה או באחות המרפאה או ברופא המטפל.
בברכת הריון ולידה מוצלחים
במהלך ההריון בכל ארוע של דמם לדני, כאבי בטן לא מוסברים, הקאות חוזרות מרובות, הפרעות במתן שתן, חום, פקיעת קרומים ("ירידת מים"), הפחתה או חוסר בתנועות עובר, בצקות בידיים או בפנים, כאבי ראש, טשטוש ראיה, חולשה כללית, שינויים בהכרה, תחושת נימול בגפיים או תלונה אחרת לא מוסברת רצוי לפנות ליעוץ אחות תחנת בריאות המשפחה, לרופא נשים, לרופא המשפחה או למיון יולדות.
