המחלה, הנגיף והחיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי
שלח לחברנפל דבר בעולמנו ובמיוחד בעולמנו הבריאותי. הומצא חיסון כנגד סרטן.
החיסון אמנם הוא כנגד נגיף, וכבר יש לא מעט חיסונים כנגד נגיפים כמו נגד הפוליו ונגד שפעת, אולם זו פעם ראשונה שיש חיסון כנגד נגיף, שהתברר שהוא הוא זה שגורם לסרטן באברים שונים.
מאת: לד"ר שרגא וקסלר, גניקולוג מומחה, "שער" המרכז לבריאות האישה והגבר, אבחון וטיפול במחלות מין כולל בקונדילומה בלייזר
למעלה מ 200 זנים יש לנגיף הפפילומה האנושי וכ 40-50 מהם בעלי יכולת לגרום לסרטן.
הסרטן עלול להתפתח בצואר הרחם, בשאר אברי המין, בפי הטבעת ובחלל הפה.
אחד הסרטנים היותר מדוברים הוא סרטן צואר הרחם. בישראל שכיחותו לא גבוהה והוא תוקף כל שנה כ 160-180 נשים. סרטן הפה למשל נפוץ ממנו פי שתים. שיעור התמותה מסרטן צואר הרחם גבוה יחסית וכ 50% מהנשים בעולם שחולות בסרטן צוואר הרחם, גם נפטרות כתוצאה ממנו.
נגיפי הפפילומה אחראים לרוב מקרי סרטן צואר הרחם, למחצית ממקרי סרטן חלל הפה ולכ 90% ממקרי סרטן פי הטבעת.
נגיפים אלו גם גורמים למצבים טרום סרטנים באברים השונים, מצבים שחלקם מבריאים מעצמם ללא טיפול וחלקם מתקדמים למצב סרטני.
נגיפי הפפילומה האנושיים [hpv] גורמים למחלות המין השכיחה ביותר בעולם. בקרב מחצית מהנערות והעלמות הצעירות, בטווח הגילאים 15-20, ניתן למצוא את הנגיפים. הנגיפים בחלקם נעלמים מהגוף בתוך כשנתיים ופחות אם כי בחלק מן המקרים הם מסוגלים להישאר בגופנו זמן ארוך יותר. לאחר מכן נצפית ירידה בשכיחותם ובקרב גילאי 40-50 שוב ישנה עליה בשכיחות נשאות הנגיף כנראה משום שינוי בהרגלי החיים והמין.
לצערנו מערכת החיסון של הגוף אינה יעילה כנגד נגיפי הפפילומה האנושי. רמת הנוגדנים שנוצרת כתוצאה מחשיפה לנגיפים היא נמוכה ואינה מצליחה להגן עלינו ביעילות בפני החשיפה הנוכחית וכן לא בפני חדירה נוספת בעתיד.
הנגיפים הנותרים בגוף עלולים לגרום להשתנות ממאירה של התאים ולהתפתחות סרטן.
מה גורם לנגיפים להשאר לזמן ארוך יותר אצל נערות ונשים מסוימות ביחס לאחרות?
נמצאו מספר גורמים היכולים להסביר הבדלים אלו. אצל נערות ביחס לנשים מבוגרות יותר הסיכוי רב יותר שהנגיפים יסולקו לאט יותר מהגוף והסיכוי רב יותר שיווצר סרטן. הסיבה לכך היא כנראה המספר הגבוה יותר של בני זוג מיניים, מבנה צואר רחם שהוא עמיד פחות כנגד דלקת וסרטן ועישון.
איך נדבקים בווירוס הזה?
כמעט בכל דרך אפשרית.
ביחסי מין על כל צורותיהם כולל יחסי מין אוראליים, מאביזרים הבאים במגע עם אברי המין ומחלקי לבוש תחתונים ומגבות.
הבעיה ביחסי מין היא ההגנה המאד מוגבלת שמספק הקונדום שכן רוב האברים המעורבים ביחסי מין אינם מוגנים על ידי הקונדום.
הנגיף "יודע" גם לעבור מאם נשאית לתינוקה העובר בתעלת הלידה ואפילו ישנם דווחים על מעבר דרך השליה.
צורות המחלה
1] מחלה שלרוב שפירה היא הקונדילומה אקומינטום condyloma accuminatum.
בארה"ב למשל מתוך 300 מיליון תושבים לכ 20 מיליון יש כרגע את המחלה וכל שנה נוספים 6 מיליון חדשים. בו זמנית אחוז מסוים מהחולים מבריא באופן עצמוני.
הנגיפים הגורמים למחלה זאת כמו זנים 6 ו 11 אינם מחוללים סרטן [אינם אונקוגניים]. בטויי המחלה מגוונים: החל מכתמים וגמור בבליטות חלקות או דמויות כרובית. ברוב המקרים זנים אלו לא יגרמו לסרטן צואר הרחם או סרטן אחר. הטיפול היעיל ביותר הוא הלייזר, כאשר הוא נעשה בידי מומחה ותוך שימוש בקולפוסקופ. הטיפול נעשה באופן שטחי עד לעומק הרצוי [0.8-1.5 מ"מ] ולא מעבר לכך ועל ידי כך נמנעים מצלקות. המחלה חולפת מעצמה ב 20-40%, במיוחד בבחורות צעירות.
2] בקצה השני של הטווח נמצא הסרטן, בפה, בדרכי הנשימה, באברי המין, בפי הטבעת ובצואר הרחם.
הסרטן בצואר הרחם הוא או בתאים השטוחים או בתאים הגבוהים. הסרטן בתאים השטוחים squamous cell carcinoma, נראה אדום ובלתי סדיר, לרוב מסתמן בדימומים לא סדירים.
המהלך מהדבקות בנגיף וחדירתו אל תוך תאי הצואר ועד התפתחות הסרטן הוא לרוב ממושך ואורך שנים, דרך שלבים של טרום סרטן בדרגותיו השונות, אולם אנחנו רואים מדי פעם נשים שתוך מספר חודשים התפתח אצלן הסרטן.
ראוי להדגיש שברוב המקרים מערכת החיסון העצמית המקומית תזהה את הנגיף ותחסל אותו לפני שיגרום לסרטן.
בישראל מאובחנות כל שנה כ 160-180 נשים עם סרטן צואר הרחם ומהן כ 70 נפטרות. במדינות כמו ארה"ב וברזיל שיעור התמותה גבוה יותר.
3] באמצע נמצאים המצבים הטרום סרטניים cin בדרגות 1-3 ו lgsil וכן hgsil
גם כשמוצאים מצב טרום סרטני יש מצב שהוא יעלם מעצמו וללא טיפול וכן שיעלם הנגיף מהגוף. בדרגה הקלה ביותר cinlgsil שיעור ההעלמות מגיע ל 60% ובדרגה cin3 hgsil שיעור ההעלמות עשוי להגיע ל 30%.
המהלך של ההשתנות של התאים, לאחר הדבקתם בנגיפי hpv עד למצב טרום סרטני ועד לסרטן ממש עשוי להימשך גם 20 שנה וגם 5 שנים ופחות. לאור זאת אנו מבינים כיום שאם נערה נדבקת בנגיף בגיל העשרה, ברוב המקרים הסרטן יופיע [אם יופיע] בגילאי 30-40. ראוי להדגיש שמדי פעם אנחנו נתקלים בנשים צעירות בנות 20-25 עם סרטן צואר הרחם או סרטן פי הטבעת.
כמה מילים על הטיפול בסרטן צואר הרחם.
הטיפול כולל לרוב כריתה של הרחם והשחלות וסביבתם כולל צואר הרחם וכן בלוטות לימפה. לעתים הטיפול משולב בהקרנות או בחמרים כימיים. התחזית של המנותחות לחיות אחרי הניתוח והטיפולים היא טובה ועומדת על כ 80% אחרי 5 שנים, בעיקר בנשים צעירות בנות 30-40.
אם האישה מגיעה אל הרופא בשלב מתקדם של הסרטן התחזית פחות טובה.
סרטן צואר הרחם הוא השני בשכיחותו אצל נשים, מבין הסרטנים באברי המין הנשיים והשלישי בשכיחותו בסיבות למוות מבין סרטנים אלו.
גלוי מוקדם
למרות שהמחלה קשה והטיפולים בה כרוכים בכאבים ובאי נוחות רבה, הגלוי המוקדם שלה קל באופן יחסי, אלא שיש לעשותו ובצורה מתמידה.
א] הכלי הראשון לאבחון סרטן צואר הרחם או לאבחון המצבים הטרום סרטניים הוא הביקור השגרתי אצל הגניקולוג. לדעתי יש לעבור בדיקה שגרתית אצל הגניקולג כל חצי שנה. בבדיקה זו חשוב בין השאר להסתכל היטב על צואר הרחם ובמקרים המתאימים להיעזר בקולפוסקופ, שהוא מיקרוסקופ מיוחד שמיועד לבחון צואר רחם ושאר אברי המין לגלוי מוקדם של תופעות שונות כולל סרטן.
ב] הכלי השני הוא עירנותה של האישה לתופעות כמו דימומים בלתי שגרתיים. דימומים אלו יכולים להיות סימן לסרטן צואר הרחם. לכן בעת הופעת דימומים עליה לגשת ללא דחוי אל הגניקולוג ולעמוד על כך שיבדוק את צוארה, כולל באמצעות קולפוסקופיה ונטילת ביופסיה בעת הצורך. קולפוסקופ הוא מיקרוסקופ מיוחד אשר באמצעות צביעה מיוחדת ניתן לזהות מצבים טרום סרטניים ואחרים.
ג] הכלי השלישי הוא שמוש בקונדום. אמנם יעילותו משתנה אך אין ספק ששימוש בו מקטין את הסכון שבהדבקות צואר הרחם במחלה.
ד] הכלי הרביעי הוא בדיקת הפאפ, שהיא בדיקת סריקה. אותה בדיקה על שמו של ד"ר פאפה ניקולאו, רופא אמריקאי ממוצא יווני שגילה שניתן לגלות מצבים סרטניים או טרום סרטניים באמצעות איסוף של תאים מתים שנשרו. לגבי בדיקת הפאפ קיימות מספר בעיות:
1] שיעורי הכזוב חיובי [אבחון ביתר] והכזוב שלילי [חסר אבחון] עומדים על 30% בנוסף ל 10-15% של טעות אנוש בפענוח של סרטן קשקשי. שעורי האבחון של סרטן צואר בלוטי [אדנוקרצינומה] נמוכים עוד יותר. מספרים אלו לא יכולים להשאיר אותנו אדישים ליעילותה הנמוכה של הבדיקה, אולם יתרונה בכך שהיא פשוטה לביצוע.
2] התקנה של משרד הבריאות בישראל היא שיש לקחת פאפ כל 3 שנים. בארצות מפותחות כ 80% מהנשים עוברות את הבדיקה לעומת 30% בישראל. האוכלוסיה היותר בעייתית של גילאי העשרה ברובן לא עוברות כלל את הפאפ וזה מוסיף חומרה למצב הלקוי הנהוג בארצנו. לדעתי יש לשנות את התקנה של משרד הבריאות ולהעלות את תדירות ביצוע הפאפ, במיוחד באוכלוסיות ברות סיכון, כמו גילאי העשרה.
3] לגבי בדיקת הפאפ קיימת מכשלה נוספת והיא הטיפול בתוצאות. לעתים קורה שמגיעה תשובה לא תקינה של משטח הפאפ אך תשובה זאת אינה מגיעה לאישה או שמגיעה באיחור של אפילו שנה שנתיים. מערכות הבריאות צריכות להיות ערוכות להיות בתקשורת עם הנשים לשם העברת התשובת של משטח הפאפ ובזמן ריאלי.
כמה מילים על הנגיף
לנגיף ה hpv למעלה מ 200 זנים. המוכרים לנו ביותר הם 16 ו- 18 שהם מחוללי סרטן [אונקוגנים] שאחראים על כ- 70% מכלל סוגי סרטן צוואר הרחם.
אופן ההדבקה בנגיף זה שונה מאשר בנגיפים אחרים. הנגיף אינו חודר לדם ואינו מתפשט דרך כלי הדם לאברים השונים. הנגיף חודר לתוך תאי האפיתל ומתחיל לחולל שינויים בתאים מכוון הממברנה הבאזאלית כלפי חוץ. ככל שהוא מחולל שינויים במקום נמוך יותר, הקרוב לממברנה הבזלית, כך הנגע הוא פחות סרטני וככל שהוא עולה כלפי מעלה, כלפי חוץ, הנגע יותר סרטני. כאשר הנגיף פוגע בכל התאים נוצר מצב של סרטן מקומי [carcinoma in situ], שזה שלב אחד לפני סרטן הצואר החודרני.
הנגיף נמצא כל הזמן בתאי האפיתל והוא לא בא במגע עם כלי הדם והוא כמעט שאינו מגרה את מערכת החיסון.
כאשר נדבקים בנגיף, מערכת החיסון אינה מגיבה עם רמת נוגדנים מספקת ולכן אותה אישה יכולה להידבק בו שוב ושוב.
רמת הנוגדנים בדם ובתוך ההפרשות של הצוואר חשובה לצורך ההתחסנות בפני הנגיף אך באופן טבעי רמה זו אינה מושגת.
תהליך יצור החיסון
בחומר המחסן אין נגיף חי, מוחלש או מת. החומר מכיל רק את מעטפת הנגיף המכילה את החלבון l1 שהוא החומר המעורר את התחסנות [החומר האימונוגני]. לכן מתן החיסון אינו גורם למחלת הקונדילומה ואינו מדבק בנגיף.
שני סוגי חיסון קיימים כיום:
גרדסיל שהוא חיסון קוודרוולנטי- נגד 4 זנים - שני זנים אונקוגניים (16 ו 18) ושני זנים שלא גורמים לסרטן (6 ו 11).
צרווריקס שהוא חיסון ביוולנטי – נגד 2 זנים – שניהם אונקוגניים (16 ו 18).
במחקרים הראשונים החומר נוסה על נערות ונשים בטווח הגילאים 9-26 ובקרב בנים בטווח הגילאים 10-15.
המחקרים לגבי שני החיסונים הדגימו מניעת זיהום מתמשך בשיעורים מאוד גבוהים [90%], מניעת התפתחות מחלות טרום סרטניות [100%] ואפילו נשים שהיו מזוהמות ונדבקו בווירוס, גם אצלן נצפתה מניעה מסוימת, אך אצל חלקן היתה התפרצות של המחלה.
שני החיסונים נמצאו בטוחים ונצפו תופעות לוואי מעטות ביותר, דומות לתופעות לאחר מתן חיסונים אחרים כמו נגד נגיף דלקת הכבד. מבחינת התפתחות של מחלות אימוניות, לא נצפה הבדל בקבוצה שקיבלה חיסון לעומת הקבוצה שלא קיבלה חיסון.
לאחר מתן שני החיסונים נמצאה הגנה כנגד ווירוסים נוספים, מה שמוגדר בשפתנו כ cross protection. ובעצם מסביר את שיעורי ההגנה הגבוהים מאד אפילו שמדובר בחיסון כנגד 2-4 נגיפים.
לאחר ההזרקה של שני סוגי החיסונים נמצאה רמה גבוהה של הנוגדנים שנשמרת לאורך זמן וזה חשוב כי הרמה הגבוהה של הנוגדנים בדם היא בהתאמה גבוהה לרמת הנוגדנים באפיתל בצוואר הרחם. ההגנה המקומית היא מאוד חשובה משום שנגיפי ה hpv פועלים בתוך האפיתל ולא דרך הדם.
האם לחסן או לא?
לפני שאביע את דעתי אציין שארגוני הרופאים השונים ומשרדי הבריאות במספר רב של ארצות המליצו לחסן נערות בסביבות גיל 12 ובמרבית המקרים על חשבון המדינה. במספר קטן יותר של מדינות הוחלט לחסן גם בנים.
בישראל האיגוד הגניקולוגי המליץ על מתן החיסון לנערות אך משרד הבריאות קבע שזה יבוצע רק בשנת 2011-2012 .
לדעתי יש לתת את החיסון לנערות ולנערים לפני גיל תחילת יחסי מין. בנוסף יש לאפשר אותו לנשים ולגברים בכל הגילאים לאחר בדיקה מעבדתית [pcr] שאדם אינו נושא את הנגיפים מהטעמים שהוזכרו לעיל.
