ועדת האתיקה ממליצה לצמצם טיפולי פוריות
שלח לחברהרפואה של ימינו מותחת את גבולות הטבע ומאפשרת הריונות ולידות תקינים לנשים שבעבר נחשבו ל"עקרות". הטיפולים היום הם מגוונים ומאפשרים להתחיל בתהליך הדרגתי ברמת המעורבות והפולשנות הרפואית. מטיפול הורמונלי שנועד להשרות פוריות ,עבור בהזרעות ועד להפריה חוץ גופית.
בעריכת דנה אדרי פינבלט
ועדת האתיקה של האגודה הישראלית לחקר הפריון יצאה השנה עם המלצות שנועדו לצמצם את טיפולי ההפריה לנשים עם סיכויי טיפול פריון "חסרי תוחלת".
לדברי ד"ר איליה בר, יו"ר המרכז הרפואי לפוריות , ברמה העקרונית המלצות ועדת האתיקה נכונות. לאחר מיצוי כל הבדיקות וההליכים כולל האבחון הגנטי אם סיכויי ההצלחה עדיין נמוכים יש להציג את תמונת המצב המדויקת מול בני הזוג ואת אפשרויות הפעולה החליפיות שעומדות בפניהם כמו תרומת ביצית. אך אם יתייחסו אל ההמלצה כפשוטה היא עלולה לגרום לויתור מוקדם ומיותר על האפשרות של בני הזוג להשיג הריון מוצלח.
כיום השיטה הנפוצה בישראל לטיפולי פוריות היא של "ניסוי וטעייה" כשבני הזוג נשלחים במהירות להתחיל בטיפולים בטרם נבדקה בצורה מדויקת הסיבה לכשל בפוריות, אומר ד"ר איליה בר. זוהי הסיבה העיקרית לנתוני ההצלחה הנמוכים של ישראל שמציבים אותה בתחתית הרשימה העולמית מתחת למדינות המערב ואף אחרי מדינות מתפתחות.
מדע הפוריות התפתח בשנים האחרונות ומאפשר שורה של בדיקות כולל אבחון גנטי של הזרע, הביצית ושל העובר בטרם השרשתו. מניסיוננו, יישומן של הבדיקות מביא להכפלת סיכויי ההצלחה בכל מחזור טיפול אולם למרבה הצער במרבית המקרים הן לא מיושמות.
מתוך : עמדת ועדת האתיקה של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה)
מהו טיפול פריון חסר תוחלת?
טיפול חסר תוחלת מוגדר כטיפול פריון שסיכוי ההצלחה המוערך שלו ללידה נמוך מ-1% טיפול בעל סיכוי הצלחה נמוך מוגדר כטיפול פריון שהסיכוי המוערך ללידה נע בין 1%-5%
זירת המפגש בין החלום להורות לבין המקצועיות והתפיסה האתית של הרופא
רפואת הפריון היא זירת המפגש בין חלומם הפרטי של מי שמבקשים להפוך הורים, והמיומנות המקצועית והתפיסה האתית המנחות את הרופאים המטפלים. טיפולי פריון חסרי תוחלת מחדדים במיוחד את קו הגבול בין האוטונומיה של המטופלת אל מול האוטונומיה של המטפלים להציב קווים אדומים ולסרב לתת טיפול. ההתפתחות הטכנולוגית מתחה את טווח ההולדה אל מעבר "ליכולת הטבעית" ורופאי הפריון נתפסים, לעיתים, "כמחוללי ניסים" אשר בכוחם להביא מזור למקרים הקשים ביותר ולתת מענה לתפילה ממעמקים. המטופלים מביאים עימם לטיפול מטען רגשי, אישי, זוגי וחברתי.
למרבית המטופלים המבקשים טיפולי פריון סיכויי הצלחה סבירים להריון ללידה אולם לאחדים מהם סיכויי הצלחה נמוכים עד אפסיים. בעוד יש מטופלים המגדירים בעצמם את הגבולות שלהם לטיפול (כגון מספר המחזורים המקסימלי להשגת הריון או לידה), אחרים מתקשים להפנים את ההערכות הנמוכות להצלחת הטיפול, או לקבל את ההחלטה על הפסקת טיפולי פריון.
אימוץ הגדרת הועדה האתית של האגודה האמריקאית (ASRM) לרפואת פריון
למרות שאין בידינו מדדים כמותיים ברורים להגדרת "חסר תוחלת" בהקשר של פריון, הועדה האתית של איל"ה בחרה לאמץ את הגדרת הועדה האתית של האגודה האמריקאית לרפואת פריון (ASRM) ולהגדיר כטיפול חסר תוחלת, טיפול פריון בין אם גירוי שחלות לקראת הזרעה תוך רחמית או לקראת הפריה חוץ גופית , אשר סיכוייו להשיג לידת חי למחזור טיפול נמוכים מ- 1% . הערכה זו מתבססת על קריטריונים עדכניים להערכת פוטנציאל פריון של מטופלים.
דוגמאות לטיפולים חסרי תוחלת
1. הפרייה חוץ גופית מביציותיהן של נשים עם כישלון שחלתי
2. העדר תאי זרע בביופסיות אשך
3. מספר רב של טיפולי הפרייה חוץ גופית שהסתיימו ללא הפקת ביצית, או ללא הפריה, או ללא התפתחות של עובר ראוי להחזרה
המניעים של הצוות המטפל
גם למניעים המקצועיים של הצוות המטפל השפעה על השיפוט שלו לגבי טיפול חסר תוחלת. יחידות רבות רואות במניעת טיפולי סרק עניין של יושר מקצועי. הן תתייחסנה לטיפול חסר תוחלת כבזבוז של זמן ומשאבים, וכרמייה של המטופלים. הצוות המטפל כולו עלול לחוש תסכול ותחושת כישלון כאשר הוא מעניק טיפול אשר תוצאתו - הכישלונן ידוע מראש.
מסיבות אלה רופאים מעדיפים לא להתקדם לטיפול המוערך כטיפול חסר תוחלת. בסירוב להציע טיפול חסר תוחלת למטופלים, מתייחס הצוות הרפואי לא רק לסיכוי הקלוש להצלחה אלא גם לסיכונים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים הכרוכים בטיפול כזה.
ההיבט האתי - האוטונומיה של הרופאים המטפלים
ניהול הדיאלוג בין המטופלים לצוות המטפל בדבר התחלת טיפולי פריון או המשכם, אשר סיכויי הצלחתם נמוך מאד או לא קיים, מעלה שיקולים אתיים בסיסיים באשר למחויבות ולזכויות ביחסים של מטפל-מטופל. יחסי מטפל-מטופל הם יחסים המבוססים על רצון טוב, כאשר לכל צד הזכות לבחור האם להיכנס אליהם או להתמיד בהם. כפי שלמטופלים הזכות לסרב לקבל שירות רפואי, כך גם לרופאים הזכות לסרב להעניק שירות או טיפול רפואי או לסיים התקשרות עם המטופלים בהודעה סבירה מראש.
הזכות לסרב להעניק טיפול פריון חסר תוחלת למטופלים בשל הערכה לסיכויים נמוכים מאד או אפסיים להצלחה כרוכה בקוד האתי "ראשית לא להזיק".
יש הסוברים שזוהי חובת הרופא/ה המטפל/ת הצוות הרפואי לסרב לתת טיפול פריון הכרוך בסיכון אף קטן כאשר סיכויי הצלחתו קלושים. כל נותן שירות היודע שלמעשה אין הוא יכול לספק את המתבקש ממנו, הרי יש בכך משום הונאה והדבר מפוקפק מבחינה אתית. בתחום הרפואה היושרה המקצועית מכרעת יותר בגלל חשיבות יחסי האמון של החולה ברפואה בכלל. יש להדגיש שהבעייתיות שבמתן טיפול חסר תוחלת (או טיפול שווא) אינו קשור באופן בלעדי לטובת הנאה (תשלום) המועבר מן המטופל/ת לרופא, אלא היא מתעוררת גם בטיפולים במסגרת הרפואה הציבורית או במקרים שעלות הטיפול היא נמוכה. טיפולים חסרי תוחלת דומים במובן זה להפעלת טכניקות של רפואת אליל על ידי רופא מודרני.
ומה אם זה טיפול פרטי ולא ציבורי?
יש רופאים המאפשרים הענקת טיפול חסר תוחלת רק תוך שימוש במשאבים "פרטיים" ולא "על חשבון" הקופה הציבורית. ומוסכם שבכל מקרה יש לוודא יידוע של המטופלים בהסכמה מדעת באשר לסיכוייו האפסיים של הטיפול והבהרת כל הסיכונים שכרוכים בו.
לסיכום, הטיעון "אולי יקרה נס" אינו בגדר התוויה רפואית. על הצוות הרפואי לעשות כמיטב יכולתו המקצועית להצלחת הטיפול , להעניק למטופלים את מיטב השירותים הרפואיים, להבטיח את הבנתם והסכמתם לטיפול וסיכויי הצלחתו, ולכבד את הבחירות האוטונומיות שלהם. מחויבויות אלה, מאידך, אינן מחייבות את הצוות המטפל להעניק שירות רפואי כאשר על פי השיפוט המקצועי שלהם, הטיפול לא ישיג את מטרתו.
מה ההבדל בין ניתוח פלסטי לטיפול פוריות מבחינת רצון המטופל?
יש להבדיל בין דרישה של מטופלת בת 45 לעבור טיפולי פריון לבין דרישתה לניתוח קוסמטי הנראה לרופא מיותר. במקרה זה ההעדפה של האישה היא סובייקטיבית ואין לרופאים כל מעמד לקבוע מהו המראה האסתטי הנכון לגוף האישה. לכן במקרה זה אין הרופאים פועלים בניגוד להכרתם המקצועית כאשר הם מעניקים לאישה טיפול שלהם עצמם.
המלצות ועדת האתיקה:
א. ועדת האתיקה של איל"ה ממליצה להימנע ממתן טיפולי פריון המוגדרים כטיפולי חסרי תוחלת.
ב. טיפולי פריון בעלי פרוגנוזה נמוכה יינתנו לפי שיקול הצוות הרפואי תוך הצגת הסיכויים הנמוכים להריון ולידה, והסכמה מדעת לסיכונים, הרווח הפוטנציאלי והחלופות הטיפוליות.
ג. ועדת האתיקה של איל"ה ממליצה לפתח מדיניות ארצית מבוססת מידע לגבי סיכויי ההצלחה של טיפולי פריון.
ד. לאור ההתקדמות בטכנולוגיות הפריון, על הקריטריונים להערכת סיכויי ההצלחה לטיפולי פריון להתעדכן מעת לעת וההערכה לגבי הסיכוי להצלחת הטיפול צריכה להיות מבוססת על מידע עדכני.
ה. הוועדה מחריגה מן ההמלצות טיפולים ניסיוניים בעלי אחוז הצלחה נמוך, בכפוף לאישורים הנדרשים לשימוש בהם, שם הטיפול אינו מהווה תקווה נכזבת אלא תקווה לפריצת דרך העשויה בהחלט להתרחש.
מתוך:
עמדת ועדת האתיקה של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) פברואר 2015, שבט תשע"ה
