טיפול אינטגרטיבי בנשים בהריון לאחר טיפולי פוריות
שלח לחברגרסה מורחבת של מאמר זה התפרסמה בכתב העת "שיחות" ביוני 96'.
מאת: ד"ר צביה בירמן, פרופ' אליעזר ויצטום
גרסה מורחבת של מאמר זה התפרסמה בכתב העת "שיחות" ביוני 96'.
המאמר מתייחס לסוגיית הטיפול הנפשי בזמן הריון לאחר טיפולי פוריות. מתוארת בו גישה טיפולית אינטגרטיבית מקורית הנסמכת על הגורמים האמהיים אצל המטפל (matronalizing), עם מרכיבים של תמיכה, הכלה, הרפיה וקשר שמאפשר למטופלת ליצור ולבנות לעצמה את המרחב שלו היא זקוקה. על המטפל/ת לעזור לאשה ההרה לפתח סובלנות וסבלנות כלפי ההריון תוך מתן לגיטימציה לפחדים ואישור לכעסים המתעוררים.
הריון בצד היותו אירוע נותן חיים מעורר גם עיסוק באובדנים קודמים. ו"מעיר מרבצם" קונפליקטים ישנים. מתפתחת תשוקה לתת ולקבל, אך גם הגברה של תחושת בדידות וקשיי תקשורת. יש נטייה לבחון מחדש קשרים קודמים ולהתארגן מחדש בקשרים נוכחיים ובהתייחסות מחודשת לגוף על השינויים החלים בו בהריון. כאשר ההריון מושג אחרי תקופת עקרות ממושכת ובעקבות טיפולי פוריות, הקווים שתוארו בולטים יותר.
חשוב לציין כי עד לאחרונה רווחה דעה כי כשנתקלים בחוסר פוריות ללא הסבר אורגני-ביולוגי יש לייחס אותו לסיבות פסיכולוגיות. הסבר זה מובא במאמרה החלוצי של בנדק, המתארת את חוסר הפוריות כהגנה פסיכוסומטית מפני דכאון. נשים כאלו נתפשו כמתנגדות באופן לא מודע ללידה או כבלתי בשלות לאמהות מבחינה רגשית.
יש חוקרים, כרוזנטל, היוצאים בחריפות כנגד השקפות מסוג זה וטוענים כי לא ניתן להוכיח שסיבות פסיכולוגיות מהוות גורם המונע הריון. כיום ידוע שכמחצית מהזוגות מגיעים לטיפולי פוריות בגלל בעית זרע כך שממילא הטיעון לגבי קשיים פסיכולוגיים של האשה איננו רלבנטי.
כאשר הקושי להרות קשור לבעיות אורגניות-ביולוגיות, גם אם מקור בעיית הפוריות הוא סיבה גברית, האשה היא שנחשפת להתערבות רפואית חודרנית, שבמקרים רבים מתפרשת על ידה כ'פטרונייזינג'- התייחסות סמכותית ותוקפנית. האשה חשה לעתים 'נשלטת' על ידי מערכת רפואית אינטנסיבית מבחוץ, ועל ידי מערכת חרדות, פחדים, רגשות, וקונפליקטים מעברה מבפנים.
המודל המוצג בעבודה זו מבוסס על הממצאים שאשה בהריון לאחר שנות עקרות רבות סובלת מדימוי עצמי נמוך ומניתוק ממקורות תמיכה, כמו הורים, משפחה מורחבת, חברים, ולכן מבידוד חברתי. מסיבות אלה ואחרות האשה מתקשה מאוד להתמסר לתהליך ההריון ולהכלתו.
כדי לעזור לאשה להתגבר על הקשיים המתוארים נבנתה התערבות טיפולית המושתתת על מה שאפשר לכנות מרכיבים אמהיים אצל המטפלת ומשלבת שיטות התערבות המקובלות במצבי משבר. שיחות המתמקדות בחומרים המועלים על ידי המטופלת בתוספת תרגול של הרפיה. הטיפול מבוסס על ההנחה שהאשה זקוקה ל"מטרונלייזינג" כגורם מאזן ל"פטרונייזינג" של הטיפול הרפואי שבו הושג ההריון. על המטפל/ת להיות מסוגל/ת כמו "אם טובה מספיק" לספוג רגשות שליליים קשים ותוקפנות על מנת לאפשר למטופלת ליצור ולבנות לעצמה את המרחב שלו היא זקוקה כדי להמשיך ולשאת את ההריון. על המטפל/ת לעזור לאשה ההרה לפתח סובלנות וסבלנות כלפי העובָּר, תוך שימת דגש על מתן לגיטימציה לפחדים, ואישור לכעסים המתעוררים אצלה תדירות.
נמצא כי מצבן הנפשי של נשים, כפי שהשתקף במבחנים שנעשו בתחילת טיפול ivf, מאופיין ברמות גבוהות של חרדה, דכאון ועוינות. במצב נפשי כזה הן מתבשרות על הריון שהושג בטיפול רפואי. הנשים, למודות האכזבות מן העבר, פוחדות עדיין לשמוח. הן מתבצרות בתדמית העקרות המוכרת להן ומתקשות לקבל על עצמן את העול והאחריות להריון שמתגבש. כיוון שההריון הושג באמצעות טיפול רפואי, הציפייה שהן מפתחות היא שהאחריות להמשך ההריון תיפול אף היא על הצוות הרפואי.
המשפחה שהייתה בעבר מקור תמיכה מרכזי, מאבדת את התפקיד הזה בחיי הזוג משום שככל שרב מספר שנות הטיפולים והאכזבות המתמשכות, כך גדל 'שריון הבטחון' שבונים הזוגות סביב עצמם, כדי לא לאכזב את הסביבה הקרובה וכדי לא לעמוד כל פעם מחדש במצב של התנצלות על הכשלון. אצל הזוג המתוסכל נוצרת, בעצם, תגובת אבל מתמשכת המתלקחת מחדש עם כל כשלון נוסף. גם האינטימיות בין בני הזוג ניזוקה. המרחק ביניהם גדל ובנושא המעיק ביותר נוצר מעין "קיר מגן" שגורם לכל אחד מהם להתרחק ממקור הכאב והרגשת הכשלון של השני.
כאשר מגיע ההריון הוא עלול להפתיע, כמעט כמו הריון המופיע אצל זוג המשתמש באמצעי מניעה. ההתארגנות לקראת ההריון וצמיחתו קשה ודורשת התערבות מקצועית. היכולת להכיל הריון מתקשה לצמוח על קרקע העקרות שנוצרה במשך שנים ועובתה על ידי הכשלונות, הכאב, האבל ומערכות היחסים השונות שהתכווננו בכל החזיתות לעקרות והתחברו בכל הרמות אל הכשלון והשלכותיו. ההריון מחייב פתיחת ערוצים חדשים. ערוצים של התקשרות אל משהו שהולך ונוצר, מתגבש וצריך מקום, חום, אמונה ותקווה מבפנים ומבחוץ.
הגישה המוצעת כאן כמודל היא הגישה המטאפורית של בניית קן חיצוני, מערכת הכלה הבנויה ממפגשים תכופים, שמהווים מסגרת מובנית לאשה עם גישה המדגישה מאטרונלייזינג ומאפשרת יצירת מקום, חום, תקשורת, תקווה ואמונה. כל יום שעובר מעבה את הקשר, וכאילו מביא איתו עוד חומר לבניית הקן החיצוני. נוצר מרקם עדין וצפוף של תמיכה עם הרפיה, הבנה, אמפתיה, הכלה והזנה. הקן החיצוני ההולך ונבנה מתחזק ומסוגל להכיל את הקן הפנימי המתעבה, מתגבש ומתחזק במקביל להתפתחות התינוק שבתוכו.
תאור טיפול
נירה, בת 32, נשואה חמש שנים. מיד אחרי שנישאה הרתה נירה ואיבדה את ההריון בשבוע השביעי. מאז, במשך למעלה מארבע שנים לא הצליחה להרות למרות שעברה טיפולי פוריות. היא הגיעה למסקנה שטיפול נפשי יכול לעזור לה להרות ולהחזיק בהריון. פנייתה לטיפול נפשי בלתי תלויה בטיפול הרפואי. נירה בטוחה כי הקושי שלה להרות קשור בעכבות נפשיות. היא מוכנה להשקיע זמן וכסף כדי לשחרר את מה שנראה לה כמעצור שהיא שמה לעצמה בדרך לאמהות.
מהלך הטיפול: נירה מעלה בטיפול נושאים הקשורים להתנגדות שיש לה להרות, להתחייב להיות אם ולקשור עצמה בנישואים שאיתם איננה שלמה. היא משחזרת את נעוריה המרדניים, מספרת על יחסיה המסובכים עם אמה, ומביעה אכזבה על שבנישואיה לא מצאה את השקט הנפשי שחיפשה נואשות.
במשך שבועות אחדים מדברת נירה על הספקות והדילמות העולים בהקשר להריון וללידה. היא מתלבטת בשאלה אם תוכל להיות אם טובה יותר מאמה ופוחדת שתדמה לה בדיוק. נזכרת במצבים מביכים מילדותה, הנראים לה היום ככאלה שחייבו אותה מגיל צעיר ביותר להיות אחראית על אחיה הצעירים ממנה ובעיקר אחראית על אמה שלא ידעה, לדעת נירה היום, מה מצופה ממנה כאם, כמה מחייב תפקיד האם, ובעיקר על מה צריך לוותר עם קבלתו. נירה חוששת מהאמהות. היא יודעת, מנסיונה בטיפול באחיה, במה כרוך תפקיד אם ומסדרת מחדש את מחשבותיה בקשר להורות. היא מודעת לכך שבעלה איננו מבין על מה היא מדברת כשהיא חושפת את חרדותיה. היא בחרה בו לבן-זוג בשל היותו אדם פשוט וחם, בלתי מודע לבעייתיות שלה ולא חושש מפניה. היא יודעת שבשבילו הורות היא דבר טבעי ורצוי, ושממנו לא תקבל הבנה להתלבטויותיה. למרות כל הספקות, היא בטוחה ברצונה להרות, ובטיפול עולה גם בטחונה בכך שהיא יכולה להיות אם טובה. כאילו במטה קסמים היא נכנסת להריון באופן ספונטני.
המסגרת הטיפולית מבוססת על פגישה שבועית בת שעה ושיחות טלפוניות יומיומיות היזומות על ידי המטפלת.
ההריון נמשך עם תמיכה רבה ומתן לגיטימציה לשאלות באשר לילד שייוולד "האם אנחנו כזוג נוכל להתמודד עם הורות?", "לאיזה עולם אנחנו מביאים את הילד הזה?", "מה יהיה אם יקבל את האישיות הדפוקה שלי?""מה יהיה אם אהיה אֵם כמו אמי?"ושאלות אחרות שמבטאות חרדה בקשר לשליטה ויכולת ההגנה שיש לאם על ילדיה. נירה מודעת לכך שאמה התכוונה לתת לילדיה תנאי גדילה טובים, היא גם חושבת שאמה התאמצה מאוד למלא את מה שנראה לה כחובת אם לילדיה. העובדה שאמה גרמה לה לנזקים בלתי הפיכים נראית לה כתאונה בלתי ניתנת למניעה, ובדיוק מכך היא חוששת. חרדה מהאחריות שכלולה בתפקיד האם, פוחדת שכמו אמה, לא תוכל להבין מה עליה לעשות כדי לאפשר לילדיה לגדול בתחושת אמון ובטחון. נירה ביקורתית מאוד כלפי אמה וכלפי עצמה (ולא ברור אם קיימים גבולות בהירים והפרדה ביניהן). הטיפול לאורך כל ההריון נמשך באווירה של קבלה, לגיטימציה לפחדים, עיבוד החרדות, עמידה לרשות המטופלת באופן בלתי מוגבל, קבלת השאלות המעסיקות אותה כבעיות העומדות בפני כל אשה הלוקחת על עצמה תפקיד של אמהות, והכלתה על ידי המטפלת. ההריון הסתיים בהולדת ילד בריא הדומה מאוד לאביו.
הערות על הטיפול: ההגעה לטיפול נפשי במקרה זה נבעה מהאשה עצמה ומהנסיונות הכושלים שנעשו להתמודד עם העקרות באמצעות טיפול רפואי בלבד. נירה איבחנה את בעייתה כנובעת מקונפליקטים בלתי מעובדים בעברה ומשאלות קיומיות בלתי פתורות. היא האמינה שתהרה רק אם תיעזר נפשית, ושההריון יימשך רק אם תקבל עזרה מקצועית להכילו. העובדה שכך, אכן, מתרחשים הדברים מהווה במידה מסוימת חיזוק לגישה הגורסת שיש נשים הזקוקות לתמיכה כדי להרות, ולהכלה כדי להכיל הריון.
דיון וסיכום (במאמר המקורי מובא דיון תיאורטי ארוך ומעמיק על בסיס רשימת הספרות המופיעה בסוף מאמר זה).
אם הריון מתואר בספרות כמשבר, הרי הריון אחרי עקרות ממושכת הוא משבר מכאיב וקיצוני יותר, הדורש התמודדות עם פרידה מחיים מוגנים בהתבודדות, בדידות והסתגרות. קיים קושי ביצירת קשרים מחייבים, מופיעה הרגשה חזקה של חוסר שליטה בחיים, והעברת השליטה למערכת הרפואית הנותנת הרגשת 'פאטרונלייזינג' למטופלת. לאשה יש הרגשה שהיא איבדה, בעצם, את השליטה על חייה בכך שאינה מסוגלת להיות אם. בנוסף, אם יש אפשרות שהיא עלולה להיות אם כדוגמת אמה-שלה, ייתכן שמוטב שחלומה להיות אם לא יתגשם. ה'הכרזה' שהיא איננה מסוגלת להיות אם מקלה עליה, מכיוון שהיא כאילו מחזירה לה את השליטה שאבדה.
למרות שלא קיימים ספקות לגבי יכולת האמהוּת, הרי השאלה "איזו אם אהיה", ידועה כשאלה אוניברסלית העולה בכל מקרה של תכנון הריון, כניסה להריון ובמהלך ההריון. הספקות והחרדות מזינים הרגשת אשם קשה, שהפתרון שלה הוא לעיתים ציפייה שההריון יהיה בעייתי, הילד שיוולד לא יגשים את הציפיות לאושר, ושההריון רק מגדיל את ההרגשה שבכל מקרה האכזבה היא חלק אינטגרלי מהחיים ושום מאמץ והתמודדות לא יהפכו את הכשלון להצלחה, וממילא לא יהפכו עקרוּת לאמהוּת. כשבעיות אלו מעסיקות את הנשים המתחילות הריון אחרי עקרות ממושכת, נכנס המטפל לתפקיד ה'מחזיק" הנותן לגיטימציה, סופג את הרגשות השליליים, ועומד לרשות האשה כמו שאם עומדת לרשות תינוקה. המסר הוא "את זקוקה עכשיו ל'החזקה'", המטפל מסוגל לספק לך את הצורך הזה, מוכן לעמוד לרשותך, לספק 'מאטרונלייזינג' כמו האם הרואה בחיבוק, טיפול, הזנה, הקשבה וסיפוק הצרכים של תינוקה, חלק חיוני בתהליך שבסופו ניתן לצפות שיתגבש הבטחון שיאפשר לקיחות אחריות אקטיבית.
ביבליוגרפיה
1. winnicot d.w., primary maternal preoccupation. in: through pediatrics to psycho-analysis. london, hogarth press, 1975.
2. andre m.s., psychotherapy during pregnancy. am. j. of psychotherapy, 47: 572-590, 1993.
3. spirito a., ruggieto l. coustan d. et al., mood state of women with diabetes during pregnancy. j. of reproductive and infant psychology, 10: 29-38, 1992.
4. ballou j.c., the significance of re-consiliative themes in the psychology of pregnancy. bulletin of menninger clinic, 42: 3830413, 1978.
5. ballou j.c., psychology of pregnancy, reconciliation and resolution. lexington, ma., lexington books, 1978.
6. leifer m., psychological changes accompanying pregnancy and motherhood. genetic psychology, 95:55-96, 1977.
7. raphael-leff j., psychotherapeuitc needs of mothers to be. j. of child psychotherapy, b: 3-13, 1982.
8. benedek t., parenthood as a developmental phase. j. of am. psychoanalytic association, 7: 389-417, 1959.
9. pines d., the relevance of early psychic development to pregnancy and abortion. intern. j of psychoanalysis, 63: 311-319, 1982.
10. pines d., emotional aspects of infertility and its remedies. intern. j. of psychoanalysis, 71: 561-568, 1990.
11. rosenthal m.b., infertility: psychotherapeutic issues. new directions for mental health services, 53: 61-71, 1992.
12. raphael-leff j., psychotherapy with pregnant women. in blum b.l. (ed.), psychological aspects of pregnancy birthing and bonding. new york, human and sciences press, 1980.
13. seinfeld j., interpreting and holding. northvale, new jersey, aronson, 1993.
14. eck-menning b., the emotional needs of infertile couples. fertility and sterility, 34: 313-319, 1980.
15. birman z., lewin a., soskolin v., psycho-social profile of ivf patients in: mashiach s., ben rabael z., laufer n. (eds.), advances in assisted reproductive technologies. new york, plenum, 1990.
16. stanton s., sandor ferenczi: reconsidering active intervention. northvale, new jersey, aronson, 1991.
17. fraiberg s., adelson e. and shapiro v., ghosts in the nursery: a psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. in: fraiberg s., (ed.), clinical studies in infant mental health. new york, basic book, 1980.
18. lieberman a.f., and blos p., make way for abby. in: fraiberg s. (ed.), clinical studies in infant mental health. new york, basic books, 1980.
19. taylor m.n., infertility. new york, gruen & stratton, 1979.
