אי פוריות שנגרם מסיבות של הגבר מהווה כ-30%-35% מסך בעיותאי הפוריות. הסיבות לאי הפוריות של הגבר יכולות להיות פנימיות או מכניות ומתבטאותבזרע לא תקין או בהעדר זרע. הרפואה הסינית פיתחה פרוטוקולי טיפול מובנים לפתרון שלבעיות פוריות של הגבר.

מאת: פרופ' דניאל זיידמן מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר בשיתוף עם אתר http://www.baby4u.co.il/
2P סטודיו

רקע
אי פוריות שנגרם מסיבות של הגבר מהווה כ-30%-35% מסך בעיות אי הפוריות. הסיבות לאי הפוריות של הגבר יכולות להיות פנימיות או מכניות ומתבטאות בזרע לא תקין או בהעדר זרע. בדיקת הזרע היא הבדיקה העיקרית לפוריות הגבר והיא כוללת את המדדים העיקריים הבאים: נפח הזירמה, מספר תאי הזרע, תנועתיות הזרע והצורה התקינה של הזרע (מורפולוגיה).

מהו זרע תקין
בדיקת הזרע כוללת מספר רב של מדדים. אלו הם הערכים התקינים של המדדים העיקריים:
נפח הזירמה – 1.5 סמ"ק ומעלה.
ריכוז תאי הזרע – לפחות 20 מיליון ל-1 מ"ל.
אחוז הזרע בתנועה – 40% ומעלה זרעים בתנועה אחרי 4 שעות.
מורפולוגיה (צורה תקינה של תאי הזרע) – קיימות שתי שיטות לקביעת הערך התקין. לראשונה מינימום של 50% צורות תקינות, ובשניה (על פי שיטת קרוגר) מתחת ל-4% צורות תקינות הזרע נחשב חלש, בין 5% ל-14% הזרע בינוני (אבל תקין), ומעל 14% הזרע הוא טוב מאוד.
תוצאות הבדיקות עשויות להשתנות בין מעבדה אחת למשנה, ועל כן כדאי לברר האם תוצאות הבדיקה תקינות ביחס למדדים הנהוגים באותה המעבדה.
חשוב לדעת שספירת הזרע של אותו הגבר יכולה להשתנות מאוד מבדיקה אחת לשניה, כתוצאה מתנודתיות גבוהה של הרכב תאי הזרע, שמושפעת מגורמים שונים. על פי רוב לא מסתפקים בבדיקה אחת, ומומלץ לעשות לפחות שתי בדיקות. התנודתיות הגבוהה והנפוצה של הזרע פוגעת ביכולת לעקוב אחרי יעילות הטיפולים השונים.

הסיבות לאי פוריות אצל גברים
הסיבות לאי הפוריות מגוונות וכוללות סיבות מולדות, נרכשות וכאלו שקשורות בהרגלים ובאורח החיים. במקרים רבים מדובר על צירוף של כמה גורמים. חלק גדול מבעיות אי הפוריות יהיו על רקע בלתי מוסבר. אלו הן הסיבות הידועות המרכזיות:
• בעיות הורמונליות, כמו רמה נמוכה של fsh, או פגיעה בציר ההורמונלי של יתרת המוח – אשכים.
• בעיות גנטיות, במיוחד בכרומוזום y.
• מחלות פנימיות כמו סכרת, cf, מחלות כליה ועוד.
• זיהומים ומחלות מין, כמו זיבה או חשיפה לחזרת בגיל צעיר. זיהומים ומחלות מין עלולים לחסום את צינור השופכה.
• חשיפה לקרינה ולרעלים כגון כימיקלים תעשייתיים, חומרי הדברה למזיקים ולחקלאות.
• עישון, צריכה גבוהה של אלכוהול ושימוש בסמים.
• התחממות יתר של האשכים מסיבות פנימיות כמו מחלת חום ממושכת או זיהום כלשהו בגוף, או מסיבות חיצוניות כמו קירבה למקורות חום, לבישה של תחתונים צמודים, אמבטיות חמות ממושכות וסאונות.
• בעיות תפקוד מיני, זיקפה ושפיכה על רקע אורגאני, מבני, תפקודי או נפשי.

הטיפול המערבי
בעיית הזרע מתגלה בדרך כלל בבדיקה שנעשית אצל גיניקולוג כחלק מבירור מצב הפוריות של בני הזוג. ברוב המקרים הגיניקולוג הוא זה שממשיך את המעקב והטיפול, ובחלקם הגבר עובר בירור אצל אורולוג או אנדרוקרינולוג. הטיפול המערבי כולל טיפולים הורמונליים שונים ומתן ויטמינים, אולם טיפולים אלו לא הוכחו כיעילים ברוב המקרים, והם מתאימים כיום רק לגברים מסוימים שעונים על ההתוויות שלהם. במקרים אחרים הטיפול הוא ניתוחי, כמו למשל בוריקוצלה (ידון בהמשך המאמר), או חסימה בצינורות הזרע.

הטיפול הנפוץ כיום הוא השבחת הזרע, בתהליך שמרכז את תאי הזרע שבתנועה ומרחיק את שאר תאי הזרע ואת נוזל הזרע. הזרע שעבר השבחה מוזרק ישירות אל תוך חלל הבטן. טיפול בהשבחה יכול להיעשות כאשר כמות הזרע התקינה היא כ-5 מיליון זרעונים תקינים בתנועה (מכפלה של נפח הזירמה בריכוז תאי הזרע ובאחוז הזרעים בתנועה). עד לפני כמה שנים, כאשר ספירת הזרע היתה נמוכה מזה הזוגות פנו על פי רוב לתרומת זרע. אולם חידושי הטכנולוגיה של השנים האחרונות מאפשרים כמעט לכל גבר להפרות בזרעו שלו.
הטכנולוגיה העיקרית שפותחה נקראת icsi (intra cytoplasmatic sperm injection) או מיקרומניפולציה, ובה לוקחים תא זרע אחד ובעזרת מחט זכוכית דקיקה מזריקים אותו ישירות לתוך הביצית. טכנולוגיה זו שינתה את הגישה של הרפואה המערבית, וטיפולים רבים שהיו נהוגים נעלמו. בעקבותיה השאלה העיקרית שנשאלת היא האם הזרע תקין, האם מתאים להשבחה או למיקרומניפולציה בהפריה חוץ גופית.
לשיטה שני חסרונות עיקריים. האחד הוא שהטיפול מחייב את האישה לעבור הפריה חוץ גופית, שבו היא נוטלת הורמונים ועוברת תהליכים פולשניים, אשר עלולים לגרום לסיבוכים שונים. החסרון השני הוא בריבוי ההפלות הספונטניות בעקבות הטיפול. ייתכן שהזרע החלש מלכתחילה הוא זה שגורם לנתון זה, אבל יתכן שזה נובע מכך שבתהליך לא מתקיים עקרון הברירה הטבעית, ובחירת הזרעון נעשית על ידי רופא או טכנאי רק על פי המראה של הזרעון.
ביקורת נוספת שנשמעת, אם כי היא לא מבוססת במחקר, היא שהיות והטכנולוגיה היא חדשה יחסית (כעשור שנים), לא קיים מספיק ניסיון בהשלכות האפשריות של הטיפול על בריאות הילדים שנולדים בצורה זו, ועל השפעות אפשריות בגילאים מבוגרים יותר.

הגישה הסינית לפוריות של הגבר
הרפואה הסינית פיתחה פרוטוקולי טיפול מובנים לפתרון של בעיות פוריות של הגבר. היות ולא היה בידי הסינים אפשרות לבצע בדיקות זרע או בדיקות הורמונליות, האבחנה והטיפול מתבססים על הערכת מצבם של האיברים הפנימיים המעורבים ביצור הזרע ובתפקוד המיני. האבחנה נעשית על ידי תשאול מקיף שמברר את המצב הפרטני של האדם, וכן בדיקה של מדדים גופניים שונים, כמו לשון, דופק, בטן וגב.
האבחנה כוללת על פי רוב אחד מהמצבים הבאים:
• חסר יאנג של הכליות
• חסר יין של הכליות
• חום ולחות
• חסימה של qi או דם

חסר yang (יאנג) של הכליות
היאנג הוא המקור של החום, התנועה והאש של הגוף. חולשה של היאנג עשויה להתבטא ביצור זרע לא תקין, בתנועתיות נמוכה של הזרע ובירידה בליבידו ובתפקוד מיני. סימפטומים נוספים יכללו עייפות, קור, כאבי גב וברכיים, נטייה לבצקות, חולשת שרירים, שתן רב ובהיר.
הטיפול כולל צמחי מרפא חמים לחיזוק ולחימום של היאנג. במקרה הזה הטיפול במרפאה כולל גם את הדיקור, שיכול לחזק את הכליות, ובמיוחד חימום בעזרת מוקסה, שהיא צמח לענה מיובש שמדליקים מעל הבטן והגב בתחתון כדי לחמם את הכליות.
בנוסף ניתנות המלצות תזונתיות לחיזוק הכליות ולהעדפה של תזונה מחממת, והמלצה להימנע מחשיפה חיצונית לקור.

חסר יין של הכליות
ה-yin (יין) מיצג את החומר שבגוף, ושכזה הוא קשור לכמות הזרעונים ולאיכותם. כאשר רמת ה-yin נפגעת נוכל לראות כמות זירמה נמוכה, ריכוז נמוך של זרעונים ואחוז נמוך של צורות זרע תקינות (מורפולוגיה).
הדבר העיקרי שניתן לגלות בתשאול הוא הימצאות של חום בגוף. חשוב לציין שאין מדובר ב-fever או בעליית החום כמו בהתקררות או שפעת, אלא במצב מערכתי וכרוני שמתאר עודף יחסי של איכות יאנגית, איכות האש בגוף, על רקע ההתמעטות של היין (הקור) בגוף. עלית החום יכולה להתבטא בחוסר מנוחה, שינה טרופה, תחושות חום בלילה, הזעות לילה, פנים אדומות, צמא ותזזיתיות. בנוסף, יכולים להיות גם סימפטומים שקשורים לכליות, כמו תכיפות בשתן, שתן מועט, צהוב וחריף, וכן כאבי גב, חולשת ברכיים וקרסוליים ובעיות אוזניים.
מבחינה מינית האדם יהיה בעל תיאבון מיני גבוה, אולם אש הכליות יכולה לגרום גם לסיום מהיר של הפעילות המינית, לשפיכה מוקדמת או לחוסר יכולת להחזיק את הזיקפה.
הטיפול מתבסס על צמחי מרפא שמחזקים את היין של הכליות ומוציאים את עודף החום.
אורח החיים משמעותי כאן מאוד, היות ופעמים רבות אורח חיים מהיר ותובעני גורם למצב זה מלכתחילה. חשוב להימנע מצריכה של מזונות והרגלים מחממים כמו צריכת אלכוהול, עישון, שתיה מרובה של קפה, קולה ושאר מעוררים, לפנות יותר זמן למנוחה והנאה, ולהרבות בצריכת מזונות טבעיים ומזינים.

חום ולחות
הצטברות של חום ולחות פחות נפוצה בין האבחנות של אי פוריות של הגבר, ומתייחסת בדרך כלל לזיהומים שונים ולהפרשות שיוצאות מהפין. סימנים אחרים יכולים לכלול כאבים וצריבה בעת מתן שתן, או רגישות באזור הפין והאשכים, וגם דלקת של בלוטת הערמונית (פרוסטטיטיס), שיכולה לפגוע גם בפוריות.
בנוסף ניתן לראות אקזמות ופטריות על העור, עצירות או שלשולים דלקתיים, ומצבים דלקתים אחרים בגוף.
כאשר קיים זיהום או דלקת פעילה, מומלץ להיעזר בתרופות מערביות. הטיפול הסיני מתאים כאשר החום והלחות קיימים גם אחרי שסולק המקור של הזיהום, או כאשר מדובר בתהליך דלקתי שאינו זיהומי, או שהוא אינו מגיב לטיפול תרופתי. הטיפול אז כולל צמחי מרפא, והקפדה תזונתית שמתאימה לליחה וחום.

חסימה של qi ודם
קטגוריה זו מתייחסת לכל סוגי החסימה של צינור הזרע, בעיות בזרימת דם ופגיעה על רקע של טראומה. חסימה עלולה להיגרם מזיהום (או ליחה חמה, כמו בזיבה). מקרה נפוץ אחר הוא הוריקצלה, שהוא התרחבות של וריד האשך, שגורם ככל הנראה להתחממות של האשכים ולפגיעה ביצור הזרע. קיימת מחלוקת עד כמה הוריקוצלה אכן פוגעת בפוריות, והאם ניתוח לקשירתה משפר את נתוני הזרע. רוב המצבים שכאן מתאימים יותר לטיפול על ידי הרפואה המערבית, למעט בעיות בזרימת דם שלא נמצא להם מקור ודאי. אלו יכולים להתבטא בכאבים באשכים ובבטן תחתונה, בתנועתיות נמוכה של הזרע ובבעיות של זיקפה ותפקוד מיני.
הטיפול במקרים הללו כולל דיקור וצמחי מרפא שמניעים את ה-qi והדם.

מתי כדאי להעזר ברפואה הסינית, ומתי בטיפולים המערביים
הטיפול בבעיות זרע ברפואה הסינית, כמו גם ברפואה המערבית, הוא מורכב, ולא ניתן להבטיח שיפור במדדים. ספירת הזרע משתנה כל הזמן, היות והיא קשורה בגורמים גנטיים, פנימיים וסביבתיים. תהליך יצור הזרע והבשלתו נמשך כשבעים יום, שבמהלכם הוא מושפע מגורמים רבים. התנודתיות הגבוהה של הזרע מקשה מאוד על המעקב וההערכה עד כמה הטיפול השפיע. לבסוף, הטיפול בבעיות זרע הוא טיפול יחסית ארוך (שלושה עד שישה חודשים ולעיתים אף יותר), ולעיתים זהו זמן יקר לזוגות בטיפולי פוריות.
יש גברים וזוגות שיעדיפו תמיד גישה אחת על פני רעותה. יש מטפלים ורופאים שימליצו רק על תחום עיסוקם, אולם אני מאמין שרפואה נכונה היא כזאת שמשלבת את היתרונות של כל שיטה, ומתאימה את עצמה למטופל ולמצב.
כאשר אני נשאל מתי אני ממליץ על טיפול סיני לבעיית הזרע, אני מנסה להעריך בראש ובראשונה את המצב הרפואי של בני הזוג. אם הזרע חלש מאוד או שקיימת חסימה מכנית, אני חושב שהרפואה המערבית תיתן במקרים כאלו תשובה יעילה יותר. אם גם פוריות האישה נמוכה, והיא תהיה מועמדת להפריה חוץ גופית מסיבותיה שלה, כדאי יהיה להתקדם בערוץ הזה. לעומת זאת, אם תוצאות הזרע סבירות, ומתאימות להשבחה או שהן קרובות לזה, ואם גם האישה פוריה ובריאה, תהיה עדיפות לנסות ולשפר את הזרע באמצעים טבעיים.
שאלה חשובה נוספת היא כמה זמן יש לטיפול. אם האישה היא צעירה ולזוג יש סבלנות, אני בהחלט מייעץ לנסות ולשפר את הזרע באמצעים טבעיים. באותו הזמן ניתן ומומלץ לנסות להרות באופן טבעי או בטיפולי הזרעה עם השבחת הזרע. לזוגות מבוגרים יותר, או לזוגות שכבר נמצאים בטיפולים הורמונליים, אני מייעץ להתקדם עם הטיפול ההורמונלי ולעבור ל-ivf.
לזוגות אלו אני ממליץ לחזור לרפואה הסינית לפני ההחלטה להביא ילד נוסף. אז יש את הזמן לשפר את הזרע באופן טבעי, ולנסות להימנע מטיפולים הורמונליים ופולשניים מיותרים.
השאלה האחרונה היא מה מצבו הבריאותי הכללי של הגבר. אם הגבר סובל מבעיות בריאותיות אחרות הן עשויות להיות קשורות מבחינה סינית לבעיית הזרע. הסימפטומים השכיחים הם עייפות, כאב גב תחתון, בעיות שתן, בעיות שינה, עצבנות, וסימפטומים אחרים שמפורטים למעלה. במקרה כזה הטיפול יכול לשפר הן את מצב הזרע והן את הבריאות הכללית.