מה גודל הזקיקים וערך האסטרדיול (2e) שמתאימים למתן הכוריגון לפני שאיבת הביציות? כמה זמן לאחר קבלת הכוריגון יש לבצע את השאיבה? כמה זמן צריך לנוח לאחר החזרת עוברים? על שאלות אלו ועוד בכתבה שלפניכם.
 

מאת: פרופ' דניאל זיידמן מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר בשיתוף עם אתר www.baby4u.co.il

 

מה גודל הזקיקים וערך האסטרדיול (2e) שמתאימים למתן הכוריגון לפני שאיבת הביציות?
מקובל לתת את הכוריגון כאשר הזקיקים מגיעים לקוטר של כ- 18 עד 22 מ"מ. מצפים שכל זקיק בשל יתרום לרמה בדם של האסטרדיול כ- 200 פיקוגרם למ"ל או כ- 730 פיקומול לליטר. כמובן שקביעה מדויקת של מתן הכוריגון הינה פועל יוצא של נתונים רבים ומחייבת ניסיון רב של הרופא.

כמה זמן לאחר קבלת הכוריגון יש לבצע את השאיבה?
השאיבה מבוצעת תוך 32 עד 38 שעות לאחר קבלת הכוריגון.

כמה זמן צריך לנוח לאחר החזרת עוברים בטיפולי הפריה חוץ גופית?
מחקרים בהם הורו לנשים לנוח לאחר החזרת עוברים לא מצאו בכך כל תועלת. יתר על כן, מנוחה בימים שלאחר ההחזרה לעתים דווקא מעלה את המתח (לבהות כל היום על התקרה יכול לעתים להיות חוויה מעצבנת ביותר) וכרוכה בפגיעה משמעותית באורח החיים ובתיפקוד במקום העבודה (בייחוד כאשר נזקקים למספר טיפולים).

כמובן שאצל נשים שעבודתם קשורה במתח רב או במאמץ גופני חריג, מנוחה של יום - יומיים לא תזיק, אבל גם אז ממש לא מומלץ להישאר כל העת במיטה. לא מעט נשים לא מחזיקות מעמד בטיפולי הפריון ומזיקות לזוגיות שלהן בגלל, שללא קשר להמלצות הרופאים, הן גוזרות על עצמן גזרות קשות של ריתוק ממושך למיטה והיעדרות ממושכת מהעבודה (שלא נדבר על התנזרות ממושכת מיחסי מין).

כמה צריך לשתות לאחר החזרת עוברים בטיפול הפריה ומהו גירוי יתר שחלתי?
החשיבות הרבה של שתיה מרובה, כ- 2-3 ליטר ליום, נובעת מהסכנה שבגירוי היתר של השחלות, שמוביל לנפיחות של השחלות, היווצרות ציסטות בשחלות והצטברות נוזל בבטן. לא ידוע בדיוק מה גורם לעליה בחדירות כלי הדם ובריחת הנוזל לבטן, אך ברור שמצב זה, כאשר הוא מתרחש בשיעור גבוה, מסכן את האישה בשל "התייבשותה" עקב הצטברות הנוזלים בבטן. במצב זה העליה בצמיגות הדם עלולה לסכן את האישה באופן ממשי, עקב החשש להיווצרות קרישי דם ויצירת פקקת בכלי הדם ותסחיפים שיגיעו לריאות. כאשר האישה לא שותה מספיק או כאשר התסמינים מחמירים וכוללים הופעת קוצר נשימה ושלשולים, על האישה לפנות מיידית לבית החולים לשם קבלת נוזלים בעירוי וטיפול שימנע היווצרות סיבוכים.

האם משנה מה שותים לאחר החזרת עוברים?
מומלץ להימנע משתית משקאות מוגזים מאחר והגז יוצר תחושת מלאות בקיבה ומפחית את היכולת לשתות. ניתן להשאיר את פקק הבקבוק פתוח, כך שהגז ישתחרר ואז יהיה טעים פחות אך מתאים יותר לשתיה במצב של גירוי יתר שחלתי.

מהו טיפול בעוברים עם לייזר?
בעזרת קרן לייזר ניתן ליצור תחת המיקרוסקופ חור זעיר במעטפת הביצית, שעשוי לסייע לקליטת העובר ברחם. היתרון בשימוש בקרן לייזר הוא שאפשר לבצע מיקרומניפולציה ללא מגע ישיר בביצית או בעובר, וברמת דיוק יחודית. ניסויים הראו כי ביצוע מיקרומניפולציה עם לייזר עשוי להיות בעל ערך במיוחד בנשים בנות 35 שנה ויותר.

מה היא תרומת ציטופלסמה ולמי היא מוצעת?
המטרה של הזרקת ציטופלסמה, הנוזל שמקיף את הגרעין בכל תא, לתוך הביצית היא לשפר את איכות הביציות בדומה למתן עירוי דם. בניגוד לתרומת ביציות רגילה לא מועבר כל חומר גנטי, במצוי בעיקרו בגרעין התא. המטרה של הפעולה היא לשפר את חיוניות הביצית. פעולה זו, שמבוצעת מתחת למיקרוסקופ, עדיין אינה שגרתית, ואין כיום מספיק נתונים לגבי הצלחתה ועבור אלו מהנשים היא הכי מתאימה. הפעולה מוצעת במקרים חריגים בהם איכות הביציות או העוברים שמושגים גרועה במיוחד. לא נראה כיום כי הפעולה משפרת את איכות הביציות אצל נשים מבוגרות מאחר ואצלן הבעיה היא דווקא הדרדרות באיכות החומר הגנטי. ביצוע הפעולה מותנה בהשגת ביציות מתורמת ביום שאיבת הביציות של המטופלת, מקבלת התרומה.

מתי ניתן לשפר את תוצאות הטיפול על ידי כריתת החצוצרות?
לאחרונה הצטברו עדויות מרשימות המורות שבמידה ולאישה יש חצוצרות נפוחות ומלאות נוזל (הידרוסאלפניגס) הדבר עלול לפגוע בסיכויי העובר להיקלט. הדבר כנראה נובע מכך שבנוזל החצוצרות יש תוצרי דלקת שנשפכים לתוך חלל הרחם ופוגעים בעובר שמנסה להשתרש ברירית הרחם. במקרים של נשים עם כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית יש תמיד לבחון האם החצוצרות תקינות, בעזרת צילום רחם ובדיקת אולטראסאונד. במידה ונמצא כי החצוצרות מאד חולות, ועלולות לפגוע בהשרשת העוברים, יש לשקול את התועלת האפשרית מהסרתן. ניתוח הסרת חצוצרה או שתי חצוצרות חולות מבוצע באמצעות לפרוסקופיה, ניתוח שנערך בסיוע לפרוסקופ (טלסקופ דקיק) שמוחדר דרך חתך בטבור. ההחלמה מניתוח זה מהירה והשהייה בבית החולים קצרה ביותר.

מהו הדבק הביולוגי?
כידוע לא כל מחזור מסתיים בקליטת העוברים. ברור שנעשים כל העת מחקרים בחיפוש אחר טיפולים שיבטיחו שהעוברים "לא יפלו" לאחר החזרה. הרעיון של "דבק ביולוגי" שפשוט יצמיד את העוברים במקומם ברחם, נשמע על כן פשוט ומושך במיוחד. לצערנו הניסיונות להסתייע בחומר ביולוגי הקרוי פיברין, שמשמש בגוף כחלק ממנגנון קרישת הדם, על מנת "להדביק" את העוברים ברחם, לא הסתימו. למרות שהתוצאות הראשוניות ממרכז רפואי בודד היו מרשימות המחקר כנראה לא נמשך. התכשיר אינו מאושר על ידי משרד הבריאות לשימוש במסגרת טיפולי הפריה, ובהתאם השימוש השגרתי "בדבק הביולוגי" אינו מקובל.


האם החזרת מאוחרת של בלסטוציסטים משפרת את שיעור ההריונות?
באופן שגרתי מקובל לגדל את העוברים יומיים-שלושה במעבדה, ואז להחזירם לרחם. ניתן כיום לגדל את העוברים גם במשך 5-6 ימים, ורק אז להשיבם לרחם. עוברים בני 5-6 יום קרויים בלסטוציסטים. למעשה זו אינה שיטה חדשה, אך בעת האחרונה שופרו מאד מצעי המזון בהם מגדלים את העוברים, כך שיותר עוברים מתפתחים לאורך זמן בתנאי מעבדה. היתרון בשיטה זו הוא שלאותם עוברים, המתפתחים היטב במשך חמישה ושישה ימים במעבדה, יש סיכויים טובים יותר להשתרש ברחם ולהתפתח לכדי הריון. לעומת זאת, החיסרון של שיטה זו הוא שחלק מהעוברים אינו מצליח לשרוד לאורך זמן במעבדה, וכך יתכן מצב בו לא יוותרו כלל עוברים להחזרה.
השיטה מתאימה על כן בעיקר לנשים שיש להן הרבה עוברים. במקרים אלה מאפשרת השיטה לבחור את העוברים הטובים ביותר להחזרה. אך עבור חלק גדול מהנשים אין כל יתרון מוכח בהחזרה מאוחרת של בלסטוציסטים. רופאי המכון יציעו לך לבחור בגידול עוברים ממושך במעבדה רק במידה שימצאו כי שיטה זו עשויה לשפר אצלך את הסיכוי להשגת הריון.

מה היא "החזרה כפולה"?
החזרה כפולה מתייחסת להחזרה משולבת של עוברים: גם ביום 2-3 וגם ביום 5-6. בגישה זו מחזירים מספר מופחת של עוברים ביום 2 או 3 ומגדלים את יתרת העוברים במעבדה. במידה ויושגו עוברים בני 5 או 6 ימים (בלסטוציסטים) תבוצע החזרה של מספר עוברים נוספים באותו מחזור. יתרת העוברים יוקפאו כמקובל. מאחר ותמיד קיים חשש שאף עובר לא ישרוד במעבדה עד יום 5 או 6, הרי שהיתרון של "החזרה כפולה" היא שלא מסתכנים במצב שלא יוותרו כלל עוברים להחזרה באותו מחזור. מעבר ליתרון שייתכן ומושג בזכות החזרה מאוחרת של עוברים, יתרון נוסף מושג מכך שאנו לומדים על יכולתם של העוברים לגדול בתנאי מעבדה. אין ספק שהתפתחות של עוברים עד יום 6 מרמזת על חיוניות העוברים וסיכוי טוב יותר להריון בעתיד.

 

 

האם ניתן לקבוע את מין העובר בהפריה חוץ גופית?
קיימת כיום בידינו טכנולוגיה

 

 

(pgd) המאפשרת הסרת תא בודד מהעובר וביצוע אבחון גנטי בתא זה -- שמשקף במדויק את התכונות הגנטיות של העובר. בין היתר ניתן לקבוע באמצעות שיטה זו את מין העובר. מדובר בשיטה מורכבת ביותר ויקרה מאד, שמשרד הבריאות אוסר כיום את השימוש בה על פי רצון ההורים כאשר אין הוריה רפואית. על כן קביעת מין העוברים שמוחזרים לאישה עדיין אינה מקובלת כיום באופן שיגרתי. אבחון מין העובר טרם החזרתו לרחם מבוצע אך ורק באותם מקרים נדירים, כאשר קיימת מחלה גנטית במשפחה, שידוע שהיא מופיעה דווקא בקרב בנים או בנות.

כמה זמן ניתן לשמור עוברים בהקפאה והאם אין חשש לבריאות העוברים?
מחקרים מורים כי אין כל חשש בשמירת עוברים בהקפאה במשך שנים רבות. העוברים נשמרים בהקפאה כה עמוקה שהשינויים שהם עוברים לאורך שנים הינם מזעריים. לפי הוראות משרד הבריאות מחויב המכון לשמור את העוברים בהקפאה במשך 5 שנים. לאחר תקופה זו ישאלו בני הזוג מה הם מעונינים שיעשה בעוברים: הפשרת העוברים והחזרתם לאישה או המשך שמירת העוברים בהקפאה. תרומת העוברים המוקפאים אסורה בישראל. לאחרונה סיכמנו את הניסיון שהצטבר במכוננו בהריונות שהושגו לאחר שהעוברים נשמרו לפחות שנתיים בהקפאה, ונמצא כי אין כל סכנה למהלך ההריון או לשלום העובר.
 

 

האם ניתן לשמור בהקפאה ביציות?
שמירה של ביציות בהקפאה הינה פעולה שלעתים מתבקשת על ידי נשים שאין להן בן זוג קבוע, ומעונינות לשמור את פוטנציאל הפריון שלהן לפני טיפולים רפואיים מסוימים או פשוט לשמר את ביציותיהן בעודן צעירות. שמירה של ביציות בהקפאה עדיין אינה מקובלת באופן שיגרתי. לאחרונה הולך ומצטבר ניסיון בשיטות המאפשרות הקפאה של ביציות טרם הפרייתן, ואף הושגו מספר הריונות לאחר הפשרת הביציות. אבל, בניגוד להקפאת זרע או עוברים, נותרו שיעורי ההצלחה נמוכים יחסית.

 

כיצד אדע מה עלה בגורל הביציות והעוברים שלי?
לאחר שאיבת הביציות מתנהל מעקב ורישום מדוקדקים וקפדניים במעבדה אחר גורל כל ביצית. יש לזכור שחלק מהביציות שנשאבו אינו בשל וחלק נוסף אינו מופרה. מבין הביציות המופרות, חלק מוחזר לרחם ואילו הנותרות מוקפאות או שאינן נשמרות. יש לדעת שרק עוברים מאיכות טובה מוקפאים, כך שרק במיעוט מהמחזורים אנו משיגים עוברים שמתאימים להקפאה. צוות המכון מעדכן באופן שגרתי את המטופלים לגבי הנעשה עם כל ביצית שנשאבת בכל מחזור.

מה הכוונה באיכות עוברים טובה?
היכולת שלנו לנבא את איכות העוברים, כלומר את הסיכוי שלהם להיקלט ברחם הינה מוגבלת כיום ומתבססת בעיקר על התבוננות בעוברים בעזרת מיקרוסקופ. ישנם מספר מדדים המשמשים להערכת איכות העובר. עוברים "טובים" הינם בעלי מספר תאים תואם לגילם (למשל 4 תאים ביום 2 או 8 תאים ביום 3), עם אחוז "שברים" (חלקיקים) נמוך בתוך התאים ובעלי מבנה סימטרי ותאים בגודל שווה.

 

האם יש חשש לסרטן בעקבות הטיפולים ההורמונלים המרובים שאני מקבלת?
התרופות ההורמונליות שניתנות במסגרת טיפולי הריון מצויות ברובן בשימוש כבר עשרות שנים עבור נשים עם בעיות אי פריון. מחקרים רבים שנערכו בישראל ובעולם, ואף בקרב המטופלות שלנו, לא מצאו עדות משכנעת לעליה בסיכון לסרטן בכלל ולסרטן השחלות בפרט. דיווחים בודדים שהציעו קשר אפשרי בין טיפולי אי פריון (לאוו דווקא טיפולי הפריה חוץ גופית) וסרטן, היו מבוססים על מקרים מועטים ועל כן הינם בעלי תוקף מוגבל. עם זאת, לנוכח העובדה שסרטן שכיח בעיקר בגיל מבוגר, לא ניתן לשלול לחלוטין אפשרות להשפעה ארוכת טווח של טיפולים הורמונליים לגרימת ביוץ והרופאים ממשיכים לבחון נתונים בנושא זה. עם זאת, למיטב הידוע לנו כיום מדובר בחשש מוגבל ביותר, וכל עוד אין בידינו טיפולים חלופיים, הרי שטיפולי הפריה חוץ גופית נחשבים בטוחים יחסית לתועלת המתקבלת בזכותם.

 

אני מעונינת בהריון תאומים, האם ניתן להבטיח לי הריון מרובה עוברים?
עבור זוגות שנאלצים לעבור טיפולים מורכבים, כמו הפרייה חוץ גופית, הריון מרובה עוברים מתקבל בדרך כלל בברכה. הבעיה היא שהריונות אלה הינם בסיכון גבוה יותר לבעיות במהלך ההריון ובעיקר ללידות מוקדמות. הריונות תאומים מצויים אף הם בסיכון מוגבר, אך רובם מסתיימים בהצלחה מרובה. לעומת זאת, הריונות עם שלושה עוברים ויותר קשורים בשכיחות גבוהה מאד של לידות מוקדמות עם סיבוכי פגות שעלולים להיות קשים ביותר ואף קטלניים.

 

מה היא הפחתת עוברים ומתי היא מומלצת?
הריונות של שלישיה או רביעייה נדירים גם בטיפולי הפריה חוץ גופית. אך בישראל מרבית ההריונות מרובי העוברים הם כתוצאה מטיפולי פריון. הריונות עם שלישיה או יותר נמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, שעלולה לגזור מוות או נכות קשה על כל העוברים. על כן, מקובל על מרבית המומחים, כי קיימת הצדקה רפואית ומוסרית ברורה להפסיק את ההתפתחות של חלק מהעוברים, כך שנותר הריון עם תאומים לכל היותר. אבל ההחלטה על ביצוע הפחתת עוברים אינה קלה, במיוחד עבור זוג שעבר טיפולי הפריה, מאחר וקיים סיכון של כ- 5% ויותר של אובדן ההריון כולו בעקבות הפעולה.

 

מה ההבדל בין הפחתת עוברים מוקדמת ומאוחרת?
את הפחתת העוברים ניתן לעשות מוקדם, סביב שבוע 7-8 או מאוחר סביב שבוע 12. הפחתה מוקדמת נעשית בגישה וגינאלית ובהרדמה כללית, ושאיבת העובר הזעיר בעד הנרתיק דומה לפעולת שאיבת ביציות. הפחתה מאוחרת מבוצעת על ידי הזרקת אשלגן כלוריד ללב העובר העודף בעד דופן הבטן, ודומה לדיקור מי שפיר. היתרון של הפחתה מוקדמת הוא שהוא קל יותר מבחינה פסיכולוגית לעבור את הפעולה מאחר וההורים טרם יצרו קשר רגשי עמוק עם העוברים, ובגלל שהפעולה מבוצעת בהרדמה כללית. היתרון של הפחתה מאוחרת הוא שניתן לעשות בדיקת שקיפות עורפית בעוברים ואפילו לאבחן את מין העובר, וכך ניתן לבחור באופן יותר סלקטיבי את העובר שיעבור הפחתה. בהפחתה מאוחרת נימנע הצורך בהרדמה כללית, ויש הרואים בכך יתרון משמעותי. קיימת מחלוקת באשר לשאלה האם יש הבדל בשיעור האובדן של ההריון כולו בין הפחתה מוקדמת להפחתה מאוחרת.

 

 

מה זה פתיחת חלון במעטפת העובר בטיפולי הפריה?
assisted hatching או ash או הנצה בעברית, היא פעולה שבה מבוצע במעבדה חור קטן במעטפת הביצית, בעזרת קרן לייזר או חומר מיוחד שממיס את המעטפת. אחד התנאים שנדרשים לשם השרשת הביצית המופרית הינה בקיעה מהמעטפת שמקיפה אותה ונקראת "הקרום השקוף" (זונה פלוצידה). לעתים המעטפת קשיחה יחסית והתופעה שכיחה במיוחד בגיל מתקדם. אחת הדרכים לטפל בבעיה זו הינה "עזרה להנצה המתבצעת בעזרת מיקרומניפולציה, כלומר פעולה שנעשית במעבדה תחת המיקרוסקופ. בפעולה זו מבקיעים בעזרת חומר מיוחד חור במעטפת והדבר מסייע בידי הביצית המופרית להשתחרר מהמעטפת. יתרון נוסף הוא אפשרות לשאוב ולהסיר בעד החור שנוצר שברים (חלקיקים זעירים) שנוצרו בתוך תאי העובר הצעיר. קיימת גם טענה שבזכות החור שיצרנו במעטפת מושג קשר טוב יותר בין העובר הצעיר ורירית הרחם, דבר שמסייע להבטיח השרשה מוצלחת ברחם. הפעולה משפרת את סיכויי ההריון באותן נשים להם היא מתאימה, בעיקר נשים בנות 40 שנה ויותר עם מעטפת עבה וקשיחה או בנשים עם כשלונול חוזרים.

 

 

 

בטיפולי הפריה חוץ גופית, מה זה זיפט?
zygote intra fallopian transfer או zift הינה פעולה בה מוחזרים העוברים, בדרך כלל בעזרת לפרוסקופיה, ישירות לחצוצרות (במקום לחלל הרחם). התהליך מחקה באופן מדויק יותר את מה שמתרחש בטבע, היכן שהביצית מופרת בחצוצרה ואף משתהה שם מספר ימים. מדובר למעשה בניתוח לפרוסקופי המבוצע בהרדמה כללית, ולכן הפעולה, שמבוצעת יום לאחר השאיבה, כרוכה בסיכונים. בחירה נכונה של המטופלות שמתאימות לטיפול זה עשוי לשפר באופן משמעותי את הסיכוי שלהן להרות.