כ 30 שנה עברו מאז הלידה הראשונה באנגליה שהושגה מהפריית מבחנה. מה שנתפס אז כמדע בדיוני הפך להליך רפואי שגרתי, המשנה את חייהם של אלפי זוגות בדרך למימוש חלומם להורות. קבוצתו של פרופ' יוסף איצקוביץ-אלדור ניצבה כבר מתחילת הדרך בחזית המחקרית והיישומית בתחום. סיכום ביניים של 30 שנות מחקר מרתקות.

מאת: ענת זיו עם פרופ' יוסף איצקוביץ-אלדור, מנהל מחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית רמב"ם

בכל שנה נערכים בישראל כ-15 אלף מחזורי הפריה חוץ גופית. מספר זה הוא הגבוה ביותר בעולם , ומעיד על כך שבארץ ההתייחסות למצוות פרו ורבו היא כאל ציווי מוסרי וחוקתי.

ההערכה היא שבין 10ל-15 אחוזים מהזוגות המבקשים להרות, נתקלים בבעיות פוריות. להגדרה הזו נכנסים, פרט לזוגות הסובלים מתת-פריון מובנה וברור, גם כל הזוגות שניסו להרות בערך כשנה ולא הצליחו.

"בסופו של דבר אנו פותרים היום כ-90 אחוז מהמקרים", אומר פרופ' יוסף איצקוביץ-אלדור, מנהל מחלקת נשים ויולדות, בקריה הרפואית רמב"ם, ומי שהיה ועדיין מחלוצי המחקר העולמי בנושא ההפריה החוץ-גופית, שאחראי על רבות מפריצות הדרך בתחום.

 

רעיון ההפריה החוץ-גופית, או "הפרית מבחנה", עלה בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת, ועיקרו הקלת תהליך החדרת הזרע לביצית בתנאי מעבדה, במקום באופן טבעי בתוך החצוצרה. במילים אחרות, שאיבת הביצית מתוך השחלה אל מחוץ לגוף האישה, הפריית הביצית תחת מיקרוסקופ בצלוחית מעבדה, והחזרת הביצית המופרית לרחם.

 

הליך זה, אשר נעשה אז תוך כדי המחזור הטבעי, ללא טיפול הורמונלי, הגיע לשיאו ב-25 ביולי 1978, כאשר העולם התבשר על הלידה הראשונה שהושגה כתוצאה מהפרית מבחנה באנגליה, תחת שרביטם של ממציאי השיטה, פרופ' רוברט אדוארדס ופרופ' אדוארד סטפטו. לילדה שנולדה קראו לואיז בראון.

מאז עברו כבר הרבה זרעים וביציות במעבדות ההפריה החוץ-גופית, לואיז בראון ילדה תאומים בעצמה, ובבתי החולים ברחבי העולם נולדו כבר כמיליון תינוקות מהפרית מבחנה. מה שנתפס אז כמדע בדיוני הפך היום להליך רפואי שגרתי, המשנה את חייהם של מאות אלפי זוגות, בדרך למימוש חלומם להורות.

 

החל מראשיתו של תחום זה, ניצבה קבוצתו של פרופ' איצקוביץ-אלדור בחזיתו המחקרית והיישומית, והם אלה שיישמו לראשונה בישראל רבות מהטכנולוגיות שפותחו בתחום. פריצת הדרך המשמעותית ביותר הינה שיטה הנקראת "מיקרומניפולציה", והיא בעצם שם כולל לכמה שיטות הנהוגות כיום בטכנולוגיה של הפריה חוץ גופית.

  

שחרור הגברים

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "אחת הבעיות הקשות הינה תת פוריות, או עקרות, של הגבר; הבעיה נעוצה לא רק במספר הזרעים, אלא במבנה הזרע וביכולתו לחדור את מעטפת הביצית, להיכנס לתוכה ולהפרותה".

התפתחות דרמטית בתחום העקרות קרתה בתחילת שנות ה-90, עם טכנולוגיה הנקראת (intra cytoplasmic sperm injection)-icsi. אם בהפריה חוץ גופית רגילה הוסיפו את הזירעונים לתמיסה בה נמצאה הביצית והזירעונים היו צריכים להגיע לביצית, לחדור אותה בעצמם ולהפרותה, הרי שבשיטת icsi, נוטלים זרע בודד בצינורית זכוכית דקיקה ותחת מיקרוסקופ מזריקים אותו לתוך הביצית, כך שהזרע מפרה את הביצית, בדומה למתרחש בתהליך הטבעי, בו זרע אחד חודר לביצית אחת ומפרה אותה.

 

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "תיאורטית, המשמעות היא שניתן באמצעות זרע אחד בודד להביא ילד לעולם. כשאמרתי את המשפט הזה בתחילת שנות ה-90, הורמו הרבה גבות ונתפסתי כשרלטן. עם הזמן התברר שזה באמת כך".

כתוצאה מהתפתחות זו, נמצא פתרון לכ-90% מבעיות הפריון של הגבר, כך שרוב הגברים כיום נכנסים למעגל הפוריות ויכולים להביא ילדים לעולם. שיטת האיקסי עוזרת במיוחד במקרים קשים של בעיות בזרע, אשר לפני כן נאלצו, באין מוצא אחר, לפנות לתרומת זרע". הטכנולוגיה הזו יושמה לראשונה בבלגיה, וזמן קצר לאחר מכן היינו הראשונים לבצע זאת בהצלחה בישראל".

יתרה מכך – התברר, שגם אם לגברים אין בכלל זרעים בשפיכה, ניתן לבודד זירעונים מתוך רקמת האשך, אם ע"י פתיחת שק האשכים בניתוח ולקיחת דגימה (ביופסיה) או באמצעות שאיבה ע"י מזרק.

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "ב-50% לפחות מהמקרים ניתן למצוא זרעים ברקמה וכאמור, מספיק שמוצאים אפילו זרעים בודדים, על מנת שיהיה ניתן להזריקם ישירות לתוך הביצית ולהשיג היריון".

הזרע האולטימטיבי

"בתהליך בחירת הזרע יש עדיין הימור מסוים", מודה פרופ' איצקוביץ'-אלדור, "כיוון שלא נתגלתה שיטה לבחירת הזרע האולטימטיבי. ניתן לבחור את הזרעים שקצב השחייה שלהם מהיר יותר, אך אין לנו אפשרות לדעת אם הם גם בעלי יכולת גבוהה יותר לחדור את הביצית ולהפרותה. אנו גם לא יכולים לבדוק אם המטען הגנטי שלהם תקין, כדי לעבור את ההפריה ולהתפתח בצורה תקינה".

אבחון טרום השרשה

בהפריה חוץ גופית ניתן להפרות את הביצית ולגדל את העובר בצלחת מעבדה עד היום השישי שלאחר ההפריה. ביום הראשון שלאחר ההפריה, ניתן להבחין כי בתוך הביצית נמצאים גרעין זכרי וגרעין נקבי, שסביבם המעטפת השקופה של הביצית. מרגע זה, בכל יום הביצית המופרית מתחלקת. כלומר, ביום השני לאחר ההפריה יש כבר 4 תאים, ביום השלישי 8 תאים וכך הלאה.

ביום השלישי, כאשר העובר מורכב כבר מ- 8 תאים, ניתן לקחת לבדיקה תא אחד או שניים, ולוודא שאינו נושא איזושהי מחלה גנטית. תהליך זה נעשה ע"י חירור המעטפת השקופה תחת מיקרוסקופ באמצעות קרן לייזר או חומצה, הכנסת צינורית דקיקה אל תוך הביצית ושאיבת שני תאים, כאשר ששת התאים הנותרים נשארים וממשיכים להתחלק.

שני התאים שהוצאו עוברים בדיקות גנטיות להימצאות מחלות, כגון ציסטיק-פיברוזיס, מחלות תורשתיות של מערכת העצבים ועוד. בנוסף, בודקים גם את מספר הכרומוזומים של העובר, על מנת לקבוע אם הוא סובל מהפרעה אחרת, כמו תסמונת דאון, למשל.

 

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "באופן שגרתי מחזירים את העובר לרחם ביום השני או השלישי, אלא אם כן רוצים לבדוק אם לעובר יש את היכולת להתחלק. במידה וכן, ממתינים עד היום השישי ואז חייבים להחזיר אותו לרחם, כיוון שביום זה העובר "בוקע" מן המעטפת השקופה. אגב, גם בתחום הזה השגנו את ההיריון הראשון בישראל".

 

"assisted hatching" – לעזור לעובר לבקוע

"אסיסטד הצ'ינג" הינו תהליך נוסף של מיקרומניפולציה במצבים בהם מעטפת הביצית קשיחה במיוחד וקשה לעובר לבקוע דרכה. באמצעות קרן לייזר או חומצה יוצרים חריץ במעטפת הביצית וכך עוזרים לעובר לבקוע. פרופ' איצקוביץ': "בתחילת הדרך התהליך היה מאוד פופולרי. כיום עושים זאת רק במידה ורואים שהמעטפת עבה מהרגיל או בגיל מתקדם של האישה".

 

גירוי יתר של השחלות

אחד הסיבוכים העיקריים והמסוכנים בהפריה חוץ גופית הינו תגובת יתר לטיפול ההורמונלי, שנקרא 'גירוי יתר של שחלות', מצב העלול לסכן את בריאות ואף את חיי האישה.

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "בסוף שנות השמונים הגינו רעיון, על פיו נותנים את זריקת ה-gnrh agonist (דקפפטיל), הגורמת לשחרור הורמוני הביוץ מיותרת-המח ולהבשלת הביצית, אך גם מדכאת מיד אחרי זה את השחלות. זאת במקום לתת את זריקת ההורמוןhcg , המחקה את הורמון הביוץ וגורם להבשלה של הביצית ולביוץ ובמקרה של ריבוי זקיקים, גורם לתסמונת "גירוי יתר של השחלות". כתוצאה מהשיטה החדשה, כל הזקיקים שמתפתחים לאחר הביוץ או שאיבת הביציות מורדמים והתפתחות תסמונת גירוי היתר של השחלות בלתי אפשרית. מאז השימוש הראשון בשיטה זו עברו כ- 20 שנה, אבל רק לאחרונה השכיל העולם הרפואי לאמץ את השיטה במקרים בהם יש חשש לגירוי יתר.

"היום ניתן להגיד לאישה בביטחון רב כי ניתן לגרות את השחלות מבלי לחשוש מגירוי יתר של השחלות, במידה ומשתמשים נכון בתרופות.

"בכלל, אחת האומנויות בהשריית ביוץ היא לתת את המינון הנכון ובצורה נכונה, כדי שלא יהיה גירוי שחלתי נמוך מידי או גבוה מידי".

מהו הדבר שהכי משפיע על סיכויי ההצלחה של ההפריה?

פרופ' איצקוביץ'-אלדור: "הגורם המכריע בקביעת אחוזי ההצלחה, כמובן מעבר למיומנות הרופאים והמעבדה, הינו שורש הבעיה הרפואית, כלומר - הגורם לעקרות.

 

"גורם שני במעלה הינו גיל האישה. החל מגיל 37 אחוז ההצלחה יורד ומעל גיל 40 אחוז ההפלות עולה באופן משמעותי ויכול להגיע עד ל- 50% בגיל 44-45. בנוסף, בגיל 44 הסיכוי להרות כבר קטן מאוד, ובגיל 45 קופות החולים לא מאשרות טיפול בהפריה חוץ גופית..." .

היית ממליץ לאישה אחרי 6 מחזורי טיפול לא מוצלחים להמשיך ולנסות?

"בעקרון כן, אבל יש לבדוק כל מקרה לגופו ולבחון את הבעיה שקיימת. אם אנחנו לא מזהים בעיה משמעותית שמנבאת את כשלון התהליך, אנו מאפשרים להמשיך".

 

מה הגבול?

"קשה לקבוע. הגבול תלוי בגיל האישה וכמו שציינתי, יש לבחון כל מקרה לגופו. ידוע על נשים שאחרי 15 מחזורי טיפול הצליחו להשיג היריון".

האם עדיף לגבר עם בעיות פוריות ונתוני זרע חלשים לקיים יחסים לעיתים נדירות יותר כדי לשמר את איכות וכמות הזרעים?

"אין לכך שום בסיס. עדיף לקיים יחסים אחת לכמה ימים".

האם לפני הביוץ עדיף להתנזר מקיום יחסים, כדי שבעיתוי הנכון יצטבר יותר זרע ואיכותו תעלה?

"אני חושב שלא. אם הזרע תקין הוא מסוגל לשרוד מספר ימים בצוואר הרחם או בחצוצרות. אם הזרע מלכתחילה חלש או שכושר ההישרדות שלו באיברי המין של האישה קצר, קיום יחסים פעם אחת בלבד בסמוך לזמן הביוץ עלול להקטין את הסיכוי של הזרע להיקלט.

"לעומת זאת, אם יתקיימו יחסים באופן תכוף יותר, הסיכוי שהזרעים יצליחו, גם אם הם חלשים, גובר. זה אמנם לא מדעי, אך אני הייתי נוהג כך. ככל שמקיימים יחסים בתדירות גבוהה יותר, הסיכוי שאחד הזרעים יגיע ביום הביוץ אל מטרתו גבוה יותר".

כיצד היית ממליץ לנשים לבחור את היחידה להפריה חוץ גופית?

"המדד האולטימטיבי הינו שיעור ההצלחה. בניגוד לארה"ב, לדוגמא, ששם המידע מפורסם ושקוף בצורה מאוד ברורה, קשה מאוד לקבל את המידע הזה בארץ. הנתונים הללו לא ידועים, יש סטטיסטיקה ארצית אך לא סטטיסטיקה לפי מרכזים ויחידות ההפריה השונות. בזמנו, כשדנו בזה, מספר מרכזים התנגדו לחשיפת הנתונים ולא צריך להתאמץ כדי להבין מדוע.

 

"הייתי ממליץ לכל אישה לעשות סקר משלה ולנסות לדלות כמה שיותר אינפורמציה על אחוזי ההצלחה, או דרך זוגות שעברו טיפולי פוריות או באמצעות גורמים רפואיים שהיא מכירה מתוך המערכות. בד"כ, ניתן להגיע לנתונים בדרך הזו, אנו מדינה קטנה".

טיפולים ממושכים פוגעים באיכות הביציות?

 "לא" !

האם הסיכויים להרות ע"י הפריה גבוהים יותר אצל זוגות שהצליחו להביא ילד לעולם באופן טבעי?

"הסיכוי להצלחה יותר גבוה, חד משמעית".

האם טיפולי פוריות גורמים להשמנה?

" לא באופן ישיר. יתכן שעקב הלחץ הנפשי והסיטואציה בה הנשים נמצאות במהלך הטיפול, חלקן נוטות לאכול יותר".

האם אחוז התינוקות הפגועים גבוה יחסית להיריון רגיל?

"בשורה התחתונה לא. ישנה עליה מזערית בסוג מסוים של פגמים גנטיים מולדים. סוללת בדיקות המעקב במהלך ההיריון שוללת, או מאתרת, את הרוב המוחלט של המקרים הבעייתיים.

ומה לגבי ריבוי פגים בהריונות שכאלה? 

"פגות הינה בעיה חמורה בהריונות מרובי עוברים. אי לכך, קיימת היום הוראה גורפת להימנע מהחדרת מספר עוברים גדול לרחם. בשבדיה, למשל, אסור מבחינה חוקית לשתול יותר מעובר אחד. בישראל יש הנחיה של משרד הבריאות שלא לשתול יותר משני עוברים. במקרים מיוחדים, כגון גיל מתקדם או היסטוריה של כישלונות קודמים, ניתן לשתול יותר משני עוברים.

 

"פעם הריונות ולידות של שלישיות ורביעיות הגיעו לכותרות ועוררו התרגשות; היום אנו מצרים על כך שלא מנענו את ההריונות הללו".

ילדים שנולדו מהפריה חוץ גופית יסבלו מבעיות קשב וריכוז?

"לא, ההיפך הוא כנראה הנכון. יש סקרים שמראים שהם אפילו יותר מוצלחים מבחינה התפתחותית, אולי מכיוון שהם מקבלים תשומת לב יתרה מההורים, שעברו לא מעט תלאות כדי להביא אותם לעולם".

ושאלת השאלות – האם טיפולי פוריות מעלים את הסיכון לסרטן אצל נשים?

"לא. יש היום קונצנזוס שאין לטענה זו בסיס מדעי. הטיפולים ההורמונאליים ותהליך ההפריה החוץ גופית כשלעצמם, אינם גורמים מהווי סיכון. אם האישה אינה שייכת לקבוצת סיכון ידועה, למשל עקב היסטוריה משפחתית, אין שום סכנה".