אני הח"מ מבקשת ללדת בבית בסיוע המיילד/ת המוסמך/כת  ואני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי

 

הסבר מפורט בעל פה  מהמיילד/ת על מהלך לידת הבית ועל יתרונותיה וסיכוניה לרבות כמפורט להלן, והסכמתי לפעול בהתאם להן...

בקשה והסכמת האישה ללידת בית
(מתוך חוזר משרד הבריאות)

 

 

הלידה בבית מיועדת ליולדות בריאות שאינן בסיכון, על פי הגדרה רפואית, המבקשות ללדת בבית בסיוע מיילדת מורשית או בסיוע רופא/ה מומחה/ית במיילדות וגינקולוגיה (להלן: "המיילד/ת"), ללא התערבות רפואית כמקובל בלידות רגילות בחדרי לידה, בתנאים ובסביבה אותם תבחר היולדת.

 

הובהר לי שלידת בית מנוהלת על ידי המיילד/ת המוסמך/כת בהתאם לחוק ועל פי הנהלים המקצועיים.

 

שם האם:_______________________________   ת.ז. : ______________________

              שם פרטי             שם משפחה                              

 

 

שם האב:______________________________     ת.ז.: _______________________

              שפ פרטי            שם משפחה

 

אני הח"מ מבקשת ללדת בבית בסיוע המיילד/ת המוסמך/כת  ואני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי

 

הסבר מפורט בעל פה  מהמיילד/ת ____________________________________________

                                                                                                שם פרטי             שם משפחה:______________________  מס' רשיון:_______________________________

 

על מהלך לידת הבית ועל יתרונותיה וסיכוניה לרבות כמפורט להלן, והסכמתי לפעול בהתאם להם.

 

הובהר לי כי אם יהיה שינוי במצבי ו/או במצב העובר/הילוד במהלך הלידה או לאחריה, על פי שיקול דעתה של המיילד/ת, תידרש העברה במהירות האפשרית לבית- חולים.

 

הובהר לי שבלידת בית יתבצע ניטור העובר לסירוגין בהתאם לשלבי הלידה.

הוסבר לי שמעקב אחר דופק העובר לסירוגין עלול לגרום לאיחור בזיהוי שינויים בדופק העובר שעלולים להיות אינדיקציה למצוקה עוברית.

כמו כן הוסבר לי שבלידת בית, כמו בלידה במסגרת חדר לידה, עלולים להתרחש קשיים וסיבוכים לא צפויים אשר מצריכים התערבות רפואית כמו למשל, דימומים (כתוצאה מהפרדות שליה או קרע ברחם), קושי בחילוץ העובר, ובמקרים נדירים הפרעות בקרישת הדם ותסחיף מי שפיר שהם מצבים מסכני חיים.

הובהר לי כי במצבים המפורטים לעיל יש חשיבות לבצע התערבות רפואית מהירה במסגרת בית-חולים ולפיכך זמן ההעברה לבית-חולים עלול להיות משמעותי לי או לעובר/ ילוד.

אני מודעת לכך כי עיכוב בהתערבות רפואית במצבים הנ"ל עלול לגרום לנזק קשה ובלתי הפיך לי או לעובר/ילוד.

 

הובהר לי שבמצבים של שינוי במצבי ו/או במצב העובר/הילוד, במהלך הלידה או לאחריה, על פי שיקול דעתה של המיילד/ת, יהיה צורך במתן טיפול רפואי/תרופתי לי או לילוד, שאינו במסגרת ההסכם על לידה טבעית.

 

הוסבר לי שבלידת בית יילקחו בדיקות דם  לי ולילוד ויינתן לי  וליילוד טיפול תרופתי הניתן באופן שיגרתי בבית חולים, למעט חיסונים.

 

הוסכם כי המיילד/ת תגיע לביתי תוך שעה מזמן ההודעה על הופעת סימני לידה פעילה ותשהה עמי משך הלידה כולה ולפחות שעתיים לאחריה.

 

_________________    ______________________            ________________________

       תאריך                           שעה                                     חתימת האישה

 

 

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסברי במלואם.

 

 

_________________                __________________                   

שם המיילד/ת                                         חתימת המיילד/ת                                  

 

 

_________________          תאריך:______________________ שעה:________________

מס' רשיון