כ-30 אחוז מהילדים בגיל הרך סובלים ממחלות בדרכי  הנשימה. בשנים האחרונות קיימת עלייה משמעותית באבחון של אסתמה בגיל הרך - קבוצת גיל המהווה נטל משמעותי על מערכת הבריאות ומתאפיינת בשיעור גבוה יותר של אשפוזים (עד פי 3) בהשוואה לילדים בוגרים יותר. 

מאת: ד"ר דפנה וילוז'ני, מומחית לתפקודי ריאה ופיזיולוגיה של הנשימה, יחידת ריאות ילדים, ביה"ח אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר

 

שנים רבות התקשו רופאים לאבחן אסתמה בגיל שבין 3 עד 6 שנים. הקושי נבע הן מהחפיפה בין אסתמה לברונכיוליטיס ודלקות נגיפיות של דרכי הנשימה הקטנות והן בשל העובדה שאסתמה בגיל הצעיר מתאפיינת במהלך החלמה ספונטנית. בנוסף יש חשיבות רבה לשלול גורמים אחרים לצפצופים כגון מומים מולדים בדרכי הנשימה, שאיפת גופים זרים, ציסטיק פיברוזיס ועוד.

הערכת חומרת האסתמה והתגובה לטיפול בגיל הרך מתבססת בעיקר על אמצעים תומכים: סיפור ההורים, ממצאים בבדיקה גופנית, צילום חזה, בדיקות דם (אאוזינופילים ,ige), מבחני אלרגיה בילד וסיפור משפחתי אטופי. מיעוט אמצעים אובייקטיבים לאבחון ומעקב אסטמה בגיל הרך הביא לאבחון יתר של אסתמה, וזאת למרות שידוע, כי רק חלק קטן מהילדים האלה ימשיך לסבול מאסתמה בעתיד [1], לטיפול יתר במשאפים ובאינהלציות,לפניות רבות לייעוץ רפואי ואובדן ימי גן של הילדים ואובדן ימי עבודה של הוריהם.

 

בדיקות תפקודי ריאה לזיהוי אסתמה באוכלוסיה הכללית:

תרשים נפח/זרימה – (ספירומטריה ) מהווה את הבדיקה האובייקטיבית הנפוצה ביותר לאבחון אסתמה ולהערכת חומרתה בכלל האוכלוסייה. הבדיקה איננה פולשנית או כואבת. בבדיקה מתבקש הנבדק לבצע תרגיל נשימה מרבי הכולל שאיפת אויר עד נפח מכסימלי ונשיפת  כל האוויר בעוצמה עד לנפח השארי.

תבניות אופייניות של תרשים נפח/זרימה, מאפשרות לנתח המידע להלן:

1. להעריך את באופן דינאמי את חומרת החסימה בדרכי הנשימה.
2. להעריך את מידת ההפיכות שלה על ידי מתן מרחיבי  סימפונות.
3. לקבוע את הטיפול הנכון, ולעקוב אובייקטיבית אחר יעילותו.

 

זיהוי אסטמה:  אסתמה היא מחלה המאופיינת בתקופות של הפוגה בה יתכנו תפקודי ריאה תקינים. במצב זה, ניתן לעורר תגובה אסתמטית על ידי מבחני תגר (פרובוקציה) המעוררים התקף אסתמתי  קל באופן מבוקר.

מבחני תגר סימפונות כוללים:

1. תגר מרחיבי  סימפונות: בסיס המבחן הוא זיהוי דרגת הפיכות שריר הנשימה מכיווץ בעת התקף להרפיה במצב ללא התקף.
2. תגר מטכולין: בסיס המבחן הוא זיהוי דרגת רגישות היתר בדרכי הנשימה, הנובעת מהתהליך הדלקתי בדרכי הנשימה. הבדיקה מתבצעת על ידי אינהלציות של ריכוזים עולים של מטכולין הגורם להתכווצות הסמפונות. הריכוז שבו החולה הגיב בירידת תפקודי ראות ב-20 אחוז קובע את דרגת רגישות היתר של הסמפונות. התגובה למבחן התגר במרבית המקרים היא קלה וחולפת תוך דקה, עצמונית או בעזרת מתן מרחיבי סימפונות. חולה אסתמה יגיב בריכוז נמוך משמעותית מהנבדק הבריא. המבחן הוא בעל רגישות גבוהה ביותר (מעל 90 אחוז) אך סגוליות (ספציפיות) ירודה יחסית. גם חולים עם נזלת אלרגית או מחלות וירליות של הריאה יכולים להגיב במבחן זה.
3. תגר אדנוזין: במבחן זה הבדיקה מתבצעת על ידי שאיפת ריכוזים עולים של אדנוזין כנ"ל. בדיקה זו נמצאת ביחס ישר לדרגת הדלקת בסמפונות והיא סגולית (ספציפית) לאסתמה. חולים במחלות אחרות לא יגיבו בירידת תפקוד ריאה בתגובה לאינהלציות אדנוזין.
4. מבחן תגר מאמץ  ((exercise induced asthma- eia:  מרבית הילדים הסובלים מאסתמה עלולים לפתח התקף אסתמטי בעקבות מאמץ גופני, במיוחד בריצה. תופעה זאת נקראת אסתמה של המאמץ. הגירוי להתקף קשור באובדן חום מדרכי הנשימה אשר יובילו להתכווצות של השרירים ההיקפיים של דרכי הנשימה. שיא ההתקף מופיע לרוב מיד או מספר דקות לאחר סיום המאמץ. ילדים רבים הסובלים מאסתמה מפסיקים את הפעילות או נמנעים מלהשתתף בשעורי חינוך גופני בשל הקושי הזה במאמץ, וסובלים מכושר גופני ירוד. מכאן חשיבות הבדיקה גם בגילאים צעירים. בדיקת מאמץ במעבדה כוללת ביצוע תפקודי ריאה לפני ואחרי מאמץ, בזמנים קבועים לאחר המאמץ - במשך כחצי שעה מתום המאמץ. המאמץ כולל ריצה על משטח ריצה במשך 6-10 דקות בהתאם לגיל (בקצב לב שבין 100 - 80 אחוז מהדופק המרבי). גם כאן נצפה בהתקף אסתמטי קל החולף תוך דקות ספורות ושיפור לאחר מתן מרחיבי סימפונות.

 

האם ניתן לבצע את הבדיקות הנ"ל גם בגיל הרך?

ביצוע בדיקה לתפקודי ריאה מצריכה שיתוף פעולה מצד הנבדק ולכן מקובל לחשוב כי ניתן לבצע ספירומטריה מגיל שבע שנים ומעלה. היכולת של ילדים צעירים יותר לבצע ספירומטריה אמינה, עמדה בסימן שאלה במשך שנים רבות וזאת מכמה סיבות:

1. סיבות טכניות - המכשור והתוכנה לביצוע תפקודי ריאה אינם מותאמים לגיל הרך; קיים צורך בשיתוף פעולה והבנת התרגיל הנשימתי.
2. סיבה פיסיולוגית - היחס "דרכי הנשימה / גודל הריאה" גבוה באופן משמעותי מזה של מבוגר ולכן פענוח התוצאות שונה מזה של המבוגר.
3.  חסר בערכים נורמליים צפויים לגיל הרך.

 

בחמש השנים האחרונות, חלה התקדמות משמעותית בפיתוח מכשור לתפקודי ריאה בגיל הרך, פורסמו מדדים צפויים של האוכלוסייה בגיל המתאים  וכיום יודעים שעם עידוד והסבר המותאמים לגיל הילד, ניתן לבצע מגוון רחב של תפקודי ריאות בגיל הרך. בנוסף, העבודות מראות שניתן לבצע מבחני תגר-סימפונות  (תגובה למרחיבי סימפונות, תגר מטכולי/אדנוזין ןתגר מאמץ) גם בגיל הרך.

הספירומטריה לגיל הרך  נעשית באמצעות משחק מחשב מאויר ואינטראקטיבי, עם ממשק לספירומטר (מד-זרימה) המקובל. התוכנה משלבת טכנולוגיות מולטי-מדיה ומשחקי מחשב המובילים את הילד (או כל נבדק אחר) לביצוע בדיקת ספירומטריה נכונה ושלמה. אינטראקציה עם המשחק מובילה לבדיקת תפקודי ריאה מושלמת. הפעלת המשחק נעשית באמצעות שאיפה ונשיפה, וכללי המשחק תואמים את כללי מדידת זרימות אויר. הספירומטריה מבוצעת בעמידה. הבדיקה נערכת בנוכחות אחד מבני המשפחה. טכנאית תפקודי ריאות מסבירה את כללי המשחק לילד. הבדיקה הבסיסית נמשכת עד 10 דקות. יש לקחת בחשבון שספירומטריה אמינה ועקבית נצפתה ב- 65-79 אחוז מהילדים בתלות ישירה בגיל.

זרימת אויר בדרכי הנשימה בילדים צפצפניים נמצאה נמוכה באופן מובהק מזו של ילדים בריאים בגילאים בגיל זהה. לאחר כ-15 דקות לאחר מתן מרחיבי  סימפונות  נרשם שיפור משמעותי בזרימת האוויר במדדי הספירומטריה תהליך מבחן תגר סימפונות באמצעות מטכולין (או חומר אחר) בגיל הרך אינו שונה מזה המבוצע אצל מבוגר אך מבוצע גם כן באמצעות משחקי מחשב אינטראקטיביים כמו במבוגרים, נמצא גם כאן כי הבדיקה מבדילה בין שיעול כרוני לאסתמה בגיל הרך. מבחן המאמץ בגיל הרך שונה במידת מה מזה של ילד בגיל בית ספר. במהלך הבדיקה, הילד הרך רץ בפרוזדור ישר במשך 4-6 דקות בלבד (ביחס ישר לגיל) ובדופק של 80 אחוז מהדופק המרבי שלו. ההתקף האסתמטי מתפתח במהירות רבה יותר מאשר אצל ילדים בוגרים יותר ולכן מקפידים לבצע ספירומטריה קרוב ככל האפשר לסיום המאמץ.