רוב ההריונות עוברים בשלום. מחלות זיהומיות רבות עשויות להתרחש באישה ההרה דווקא בתקופה רגישה זו, כשהעובר עדיין אינו מסוגל להתגונן מפני זיהומים רבים. ואולם, למרבה המזל, השלייה מהווה מחסום מעולה המגן על העובר מפני הזיהומים. יחד עם זאת, מספר מחוללים עלולים לגרום לזיהום תוך רחמי של העובר כאשר האם נדבקת בהם במהלך ההיריון.

מאת:  דר' איציק לוי, רופא בכיר ביחידה מחלות זיהומיות , נשים שיבא.

הגורמים העיקריים העלולים לגרום לזיהום של העובר הם: נגיפי האדמת, cmv, הרפס, hiv (איידס), hbv (דלקת כבד מסוג b), טפיל הטוקסופלסמוזיס וחיידק העגבת.

כדאי לבצע בדיקות למחוללים אלו עוד לפני ההיריון, כיוון שאם האישה נדבקה בהם (או חוסנה נגדם) לפני שנכנסה להריון, יכול זוג ההורים להיות שקט שהעובר לא יידבק בזמן ההיריון. מצד שני, אם האישה לא נדבקה ולא ניתן לחסן נגד המחולל הספציפי היא יכולה לנקוט אמצעי זהירות על מנת להפחית את הסיכון להדבקה בזמן ההיריון למינימום.

 

נגיף האדמת

נגיף זה עלול לגרום לפיגור בגדילת העובר בתוך הרחם, להפרעה במערכת העצבים המרכזית, לפרכוסים ולמומי לב. הסכנה הגבוהה ביותר היא כאשר ההדבקה של האישה היא בשליש הראשון להריון. אם ההדבקה התרחשה בשבועות 1-13 להריון קיים סיכון של 90% שהעובר ייפגע בצורה כלשהיא. אם ההדבקה התרחשה לאחר שבוע 16 להריון, הסיכון לעובר מינימאלי. ההידבקות בנגיף מתרחשת בדרך כלל בגיל צעיר, אולם עשויה להתרחש גם בגיל מבוגר יותר. רוב האוכלוסייה מחוסנת נגד אדמת, ונוכחות נוגדנים מסוג igg נגד אדמת בתחילת ההיריון מעידה על הדבקה או חיסון בעבר ולמעשה על כך שהעובר מוגן מהדבקה תוך רחמית. העדר נוגדנים נגד אדמת מהווה עדות לכך שהאם לא נדבקה בנגיף ולא חוסנה נגדו, או אולי חוסנה אך החיסון לא היה יעיל, וכדאי שתהיה במעקב לפחות עד מחצית ההיריון.  נוכחות נוגדנים מסוג igm והעדר נוגדנים מסוג igg, או הופעת נוגדנים שלא היו קודם לכן בתחילת ההיריון, מעידים על האפשרות שהתרחשה הדבקה בתחילת ההיריון, ויש להיוועץ ברופא הנשים ובמומחה למחלות זיהומיות על מנת לקבוע את דרגת הסיכון לעובר. 

 

נגיף הציטומגלו (cmv)

נגיף ממשפחת נגיפי ההרפס, אשר באנשים בריאים עלול לגרום למחלת הנשיקה (מונונוקליאוזיס זיהומית), מחלה המאופיינת בחום גבוה, חולשה, הגדלת בלוטות הלימפה והפרעה באנזימי הכבד. לעתים קרובות, עשוי הנגיף להדביק ללא כל תסמינים, והאדם אפילו לא ידע שנדבק בנגיף אם לא יבצע בדיקה ספציפית לגילוי נוגדנים לנגיף. כאשר אישה הרה נדבקת בשלבים הראשונים של ההיריון עשויה להתרחש הדבקה תוך רחמית ולעתים נדירות עלול הנגיף לגרום לראש קטן (מיקרוצפליה), הפרעה בגדילה התוך רחמית, הסתיידויות תוך מוחיות, הפרעות בראייה ובשמיעה ועוד. במדינות המערב כ- 2% מהנשים שלא נדבקו ב- cmv לפני ההיריון נדבקות בנגיף בהריון. בשליש מהן יעבור הנגיף לעובר. רוב התינוקות שנדבקו לא יפתחו שום בעיה, ואולם כ- 10% מתוך התינוקות הללו עלולים לפתח מחלה. מתוך כל התינוקות שנולדו תקינים - כ 10% עלולים לפתח בעיות נוירולוגיות קלות בהתבגרותם (בעיקר הפרעה בשמיעה). הסיכון גבוה ביותר בנשים שנדבקו בנגיף בתחילת ההיריון. הסיכון להתפתחות מומים בעוברים שנדבקו ברחם הוא כ- 10%. אחת הבעיות השכיחות של ילדים שנדבקו בנגיף cmv ברחם היא לקוי שמיעה, ולכן, גם אם ילד שנדבק ב- cmv  נולד בלי שום בעיה נראית לעין, מומלץ לבצע לו בדיקות שמיעה בצורה שגרתית עד גיל 5 שנים.

נוכחות נוגדנים מסוג igg נגד cmv בתחילת ההיריון מעידה על הדבקה בעבר של האם ומגינה באופן יחסי על העובר מהדבקה. העדר נוגדנים נגד cmv מהווה עדות לכך שהאישה לא נדבקה קודם לכן בנגיף ורצוי שתהיה במעקב לפחות עד מחצית ההיריון. נוכחות נוגדנים מסוג igm והעדר נוגדנים מסוג igg או הופעת נוגדנים שלא היו קודם לכן בתחילת ההיריון מעידים על האפשרות שהתרחשה הדבקה בתחילת ההיריון ויש להיוועץ במומחה לרפואת נשים ומומחה למחלות זיהומיות על מנת לקבוע את דרגת הסיכון לעובר. כשרוצים לדעת בצורה מדויקת יותר את זמן ההדבקה מבצעים בדיקת "להיטות" של הנוגדנים מסוג igg (avidity test). ככל שערכי הבדיקה גבוהים יותר - הזיהום ישן יותר.

לעתים נדירות יש התפרצות של מחלת ה- cmv באישה שכבר נדבקה בנגיף קודם להריון ואז תהיה עלייה הן ברמת הנוגדנים מסוג igm והן ברמת הנוגדנים מסוג igg. הסכנה לעובר קטנה יותר מזו שנצפית במקרה של הדבקה חדשה.

אם קיים חשד שהעובר נדבק בנגיף בתוך הרחם ניתן לבצע בדיקת מי שפיר. בבדיקה זו בודקים את נוכחות הנגיף במי השפיר ואם הוא כן קיים זו עדות לכך שהעובר מפריש את הנגיף בשתן וזה מהווה עדות לכך שהעובר נדבק.  בדיקה זו אמינה לאחר שבוע 21 להריון (שרק אז העובר מתחיל להפריש שתן למי השפיר) ולאחר שעברו ששה שבועות מההדבקה.

במידה ונמצא בבדיקה כי טרם נדבקת בנגיף ה- cmv  מומלץ:

א.      אם את עובדת עם ילדים או שיש לך ילדים קטנים יש לשטוף ידיים היטב לאחר החלפת טיטול או ניגוב אברי ההפרשה של הילדים.

ב.       מומלץ להימנע מנישוק ילדים קטנים מגיל 5 שנים בפה או על הלחי. במקום זאת ניתן לנשק אותם על המצח או לתת להם חיבוק גדול.

ג.        לא לשתות או לאכול מאותם כלים עם ילדים קטנים מגיל 5 שנים.

ד.       אם את עובדת בגן או מעון יום מומלץ לעבוד עם קבוצת הילדים הגדולים מגיל שנתיים וחצי.

 

הרפס

נגיף ההרפס סימפלקס עלול לגרום בעובר לנגעים בעור, דלקת ראות, דלקת כבד וצהבת, הפרעות במערכת העצבים ואפילו למות העובר. אבל, בהתחשב בעובדה שרבע מהנשים נשאיות של נגיף ההרפס ורק 0.1% מהתינוקות נולדים עם הרפס מולד, ברור שהסיכון להדבקה של העובר זעום. הסיכון במחלה זו גבוה במיוחד כאשר ההדבקה מתרחשת במעבר בתעלת הלידה, והסיכון הגבוה ביותר כאשר האישה נדבקת בהרפס לראשונה בשליש השלישי להריון. כאשר יש עדות למחלת ההרפס מסוג 2 באישה תבוצע בדיקה נרתיקית בהגיע האישה ללידה. אם מוצאים הרפס פעיל בנרתיק, ממליצים לעתים על לידה בניתוח קיסרי.

אם אין לך הרפס של אברי המין עלייך לעשות כל מאמץ שלא להידבק בנגיף זה בשליש האחרון להריון. מומלץ שלא לקיים יחסי מין בתקופה זו עם נשאים ידועים של הנגיף. אם בן זוגך הקבוע סובל מהרפס של אברי המין ואת לא, ובכל זאת ברצונכם לקיים יחסי מין, מומלץ בתקופה זו של ההיריון לא לקיים יחסים כאשר יש התפרצות אצל בן זוגך, ולקיים יחסי מין מוגנים (כלומר, עם קונדום), בין ההתפרצויות. אם בן זוגך סובל מהתפרצות של הרפס בשפתיים (הרפס סימפלקס מסוג 1) מומלץ שלא יקיים יחסי מין אוראליים אתך כדי למנוע הדבקה.

 

 

נגיף ה- hiv

נגיף ה- hiv הוא הנגיף הגורם לאיידס. בארץ ידוע על כ- 5,000 נשאים ונשאיות. חלק גדול מהנשים גילו את דבר היותן נשאיות רק בעקבות לידת ילד שנמצא כנושא את הנגיף לאחר הלידה. הסיכון להעברת הנגיף מאם לעובר כאשר האישה אינה מטופלת עומד על 25-40%. לעומת זאת, כאשר האישה מתגלה לפני הלידה ומטופלת היטב הסיכון להעברת הנגיף לעובר יורד אל מתחת ל- 1%. מסיבה זו ממליצים משרדי הבריאות בכל העולם כמו גם החברה הישראלית לרפואת איידס על בדיקת hiv לפני הכניסה להריון או בתחילת ההיריון, ואם יש לאישה גורמי סיכון ספציפיים להדבקה מומלץ לבצע בדיקה נוספת לאחר השליש השני להריון.

אישה שמתגלית כנשאית של hiv במהלך ההיריון מופנית למעקב במרפאת איידס, וחייבת לקחת טיפול נוגד הנגיף. טיפולים אלו ניתנים לנשים הרות כבר למעלה מחמש עשרה שנה ונמצא כיהן מפחיתות את הסיכון להדבקה במידה ניכרת ואינן גורמות לנזק בעובר. כיון שנגיף ה- hiv עשוי לעבור גם בהנקה מומלץ לנשים הנושאות את הנגיף להימנע מהנקה. 

 

נגיף ההפטיטיס b

נגיף זה, העובר מאדם לאדם בדם ובנוזלי גוף, מהווה סיבה שכיחה בעולם לדלקת כבד ולמחלות כבד. למרבה המזל, בישראל, ניתן חיסון לכל ילוד ברגע היוולדו, כך שרוב הילודים מוגנים למעשה מהדבקה, אפילו אם אימם נושאת את הנגיף.

 

טוקסופלסמוזיס

טפיל הטוקסופלסמוזיס עלול לגום להצטברות נוזלים במוח העובר (הידרוצפלוס), להסתיידויות בתוך המוח ולדלקת עיניים. הילוד עלול לסבול מפיגור ומעיוורון. הטפיל מועבר בדרך כלל בצואת חתולים ובבשר שלא בושל דיו.

נוכחות נוגדנים מסוג igg נגד טוקסופלסמוזיס בתחילת ההיריון מעידה על הדבקה בעבר ועל כך שהעובר מוגן למעשה מהדבקה בטפיל. במצב זה יכולה האישה ההרה לשחק עם חתוליה ולאכול בשר נא ככל שתחפוץ. העדר נוגדנים אלו הוא עדות לכך שהאישה טרם נדבקה בטפיל ואז רצוי מאוד שהיא תמנע מלשחק עם צואת חתוליה (למשל, לא היא תחליף את החול בארגז) וכן להימנע מאכילת בשר שלא בושל דיו. נוכחות נוגדנים מסוג igm והעדר נוגדנים מסוג igg, או הופעת נוגדנים שלא היו קודם לכן בתחילת ההיריון מעידות על האפשרות שהתרחשה הדבקה בתחילת ההיריון. במצב זה יש להיוועץ במומחה לרפואת נשים ו/או מומחה למחלות זיהומיות על מנת לקבוע את דרגת הסיכון לעובר.

כמו עם נגיף ה- cmv, גם כאן ניתן לבצע בדיקת להיטות (avidity) על מנת לקבוע את זמן ההדבקה המשוער.

 

עגבת

חיידק העגבת (syphilis) עובר במגע מיני ובדרך כלל גורם לפצע בצורת כיב שבדרך כלל אינו מורגש. גברים שרואים כיב על איבר מינם רצים בדרך כלל לרופא, ואולם בנשים יכול הכיב שלא להיראות ואם האישה אינה מרגישה כאב היא בוודאי לא תלך לרופא. במצב זה יחלוף הכיב מעצמו, וחלק מהנשים יסבלו ממחלה המאופיינת בפריחה. שלב זה הוא השלב השני של המחלה, והפריחה עשויה להופיע יחד עם הכיב הראשוני או מספר שבועות לאחר ההחלמה ממנו. גם במקרה זה, אם האישה אינה מטופלת תחלוף הפריחה מעצמה. ואולם, החיידק לא נעלם, והוא ממשיך לשכון בגוף האישה בצורה שקטה  (לטנטית), אבל, אם האישה הרה עלול החיידק להדביק את העובר ולגרום לעגבת מולדת, מחלה המאופיינת בפריחה, צורת פנים אופיינית (עקב חוסר גשר האף), חום, דלקת ראות, ולעתים אף עלולה המחלה לגרום למות הילוד. בילדים גדולים יותר, עשויה המחלה לגרום לעיוות של האף ושל השיניים, הפרעה בעצמות ובמפרקים וכן בעיניים. למרבה המזל, כל אישה הרה בישראל נבדקת לעגבת "שקטה" (בדיקת vdrl) ואם היא נמצאת חיובית היא מטופלת בפניצילין, כך שכיום מאוד נדיר לראות עגבת מולדת.

לנשים שליליות לעגבת המקיימות יחסי מין עם יותר מבן זוג קבוע אחד מומלץ להשתמש בקונדום בכל מגע מיני. במידה ואישה מקיימת יחסי מין לא מוגנים עם יותר מבן זוג אחד מומלץ לחזור על בדיקת vdrl בתחילת השליש השלישי להיריון.

 

 מהם נוגדנים ?

נוגדנים הם חלבונים שמערכת החיסון מייצרת כדי לסייע במלחמה נגד מחוללים המנסים לחדור לגוף ולגרום למחלה. הנוגדנים מסייעים לתאי מערכת ההגנה של הגוף להילחם בעיקר בחיידקים, נגיפי וטפילים. יש כמה סוגי נוגדנים הנבדלים זה מזה במבנה שלהם, בזמן הופעתם במהלך המחלה ובתפקידם.

הנוגדנים מסוג igm מופיעים יחסית מהר לאחר ההדבקה ותפקידם לתת מענה ראשוני לגורם התוקף. מצד שני נוגדנים אלו נעלמים יחסית מהר לאחר ההחלמה. הנוגדנים מסוג igg, לעומת זאת מופיעים זמן רב יחסית לאחר ההדבקה ואולם הם נשארים בדם לכל החיים. תפקידם לסייע במניעת זיהום חוזר.

משתמשים בבדיקת נוגדנים כדי להעריך את זמן ההדבקה בגורם שאותו רוצים לבדוק. אם נמצא בדם, למשל, רק נוגדן מסוג igm ולא נמצא נוגדן מסוג igg הדבר מרמז לזיהום חדש שאירע לאחרונה. אם לעומת זאת, נמצא נוגדן מסוג igg ולא נמצא נוגדן מסוג igm נראה שמדובר בזיהום שאירע מזמן. אם לא מופיעים שני הנוגדנים כנראה שהאישה לא נדבקה ולא חוסנה מעולם, ואם מופיעים שניהם (igm+igg) קשה לדעת מתי התרחשה ההדבקה ויש לבצע בדיקה חוזרת שבועיים שלושה לאחר הבדיקה הראשונה.