העובר זז ברחם כבר בשבוע  ה 7 להיריון. תכיפות תנועות העובר משתנה במהלך ההריון והולכת ומתארגנת לתנועות מסודרות קיצביות מחזוריות (דבר שאנו נוהגים לכנות כמועדי שינה ועירות) בשבועות 20-30. נצפה כי קיימת התאמה בין הפחתה בתנועות שחשה האישה לבין מצבי "מצוקה" אצל העובר. כמובן שברוב המקרים לא מדובר במצוקה אמיתית, אך אנו נבדוק כל דווח של אישה על מנת לשלול ככל הניתן מצב "מצוקה אמיתי".

מאת: ד"ר יובל עוז מנהל מרכז בריאות האישה ויחידת אולטרה-סאונד נשים מרכז רפואי זיו

מבוא והגדרות

העובר זז ברחם כבר בשבוע  ה 7 להיריון. תכיפות תנועות העובר משתנה במהלך ההריון והולכת ומתארגנת לתנועות מסודרות קיצביות מחזוריות (דבר שאנו נוהגים לכנות כמועדי שינה ועירות) בשבועות 20-30.

אישית אני סבור כי תקופת ההריון עבור העובר הינה תקופה ייחודית ומיוחדת ואין צורך להחיל עליה מושגים מעולם החיים מחוץ לרחם. מאחר והעובר אינו אוכל, אינו נושם, אינו חש בהבדלי יום ולילה או בהבדלי מזג האוויר אין צורך לאמר עליו ש"הוא ישן" אם אינו זז או ש"הוא ער" כאשר הוא זז. מחקרים רבים הראו כי מצבי ה"עירנות - שינה" של העובר אינם קשורים כלל למצבי "העירנות - שינה" של האם. עירנות ושינה הינם מצבים הניתנים להגדרה על פי פעילות המח. מח העובר הינו לחלוטין שונה ממוחו של תינוק בגיל שנה לא כל שכן ממוחו של בוגר. אנו לא יכולים למדוד את פעילות המח של העובר ולכן הייתי משנה את ההגדרות של 'עירנות ושינה' אצל העובר למונחים של 'פעילות ורגיעה'.

לטעמי יש להבדיל בין 'תנועת העובר' (קרי: הפעולה שהוא מבצע) לבין 'תחושת תנועת העובר' (קרי: מה מרגישה האישה ומפוענח על ידה כתנועת עובר). מאחר ובדרך כלל קיימת התאמה טובה בין אלו ניתן לעקוב אחרי תחושת האישה ולהניח שמדובר בתנועות העובר. כמו כן נצפה כי קיימת התאמה בין הפחתה בתנועות שחשה האישה לבין מצבי "מצוקה" אצל העובר. כמובן שברוב המקרים לא מדובר במצוקה אמיתית, אך אנו נבדוק כל דווח של אישה על מנת לשלול ככל הניתן מצב "מצוקה אמיתי".

החשיבות הרפואית הקלינית למעקב זה מתחילה במועד בו יש סיכוי שאם ניילד את האישה העובר ישרוד בבריאות טובה. מאחר והגדרה זו משתנה מעת לעת ואיננה מוחלטת, מדובר בערך בגיל הריון של 25 שבועות בימינו.

 

היסטוריה

כבר בשנת 1979 הגדירו פרופ' סדובסקי וחבריו את אפיוני תנועות העובר המשמשים אותנו גם כיום.

הם בדקו את תנועות העובר משבוע 20 והגדירו 3 אופני תנועה: חלשה, חזקה וסיבוב. באופן כללי ניתן לאמר כי תנועות העובר החלשות הולכות ופוחתות במהלך ההריון תוך כדי עלייה של התנועות החזקות. לקראת המועד (משבוע 32) מודגמת ירידה בתנועות העובר. שיטת המדידה קצת מורכבת: התנועות נמדדו במהלך 12 שעות בכל יום וסוכמו בכל שבוע. בשיטה זו נמדדו בממוצע 200 תנועות בשבוע 20, הגיעו לשיא של כ- 600 תנועות בשבוע 32 ופחתו לכדי 280 תנועות בשבוע 40. כמות התנועות הנורמלית בעוברים נורמלים נמצאת בטווח שבין 50 ל- 950 תנועות בשבוע במדידה הנמשכת 12 שעות בכל יממה עם שונות רבה במהלך היום. הספירה המיקטית (מינימלית) שנמדדה בעוברים נורמלים היתה 4-10 תנועות במהלך 12 שעות הספירה.

בשנת 1982 הוגדרו 4 מצבי התנהגות שכוללים בתוכם תנועות גוף, קצב לב ותנועות עיניים. על פי הגדרות אלו מסתבר כי הבשלת התנועות נמשכת עד שבוע 36 כאשר מצבי ההתנהגות מושגים אצל 80% מהעוברים הנורמלים. מצבים אלו אינם בעלי משמעות לאישה ההרה, מאחר ואין היא יכולה לעקוב אחריהם.

עד היום לא הוגדר פרוטוקול אחיד מוצלח. הסיבה נעוצה כנראה בגורמים הרבים המשפיעים על תחושת התנועות. בלונדון דווח כי 7% מהנשים שילדו בתקופת המחקר, חשו בהפחתה בתנועות העובר. התוצאה של לידות אלו לא נבדלה מהריונות תקינים. למרות זאת החוקרים (וגם אנו כיום) מתייחסים לכל דיווח של הפחתה בתנועות ומבצעים בדיקות על מנת לוודא ככל שניתן שמצב העובר תקין.

בשנת 1989 נבדקו אלפי הריונות בין שבוע 28 לשבוע 32 ללא הפרדה בין נשים בסיכון גבוה לסיכון נמוך. בקבוצה אחת הנשים ספרו את תנועות העובר ומדדו כמה זמן לוקח להן לחוש בעשר תנועות. הזמן הממוצע עמד על 2.7 שעות. בקבוצה השניה הנשים רק נשאלו על תחושת תנועות העובר בביקור אצל האחות. כל דיווח על הפחתה בתחושת העובר נבדקה באמצעים נוספים. מחקר זה העלה כי לא היה הבדל בין הקבוצות בתוצאות ההריון כלומר מספר העוברים שנפטרו במהלך ההריון היה דומה בשתי הקבוצות.  ההדרכה למעקב תנועות העובר לא הביאה לכך שעוברים בסיכון התגלו בזמן שניתן היה להצילם. מסקנת החוקרים היתה שיש להמשיך לעקוב אחרי תנועות העובר במהלך ההריון ללא הבדל בשיטת המעקב.

 

תחושת תנועות העובר

תנועת העובר מודגמת באולטרה-סאונד כבר בשבוע 7. אולם, תחושת התנועות מורגשת ע"י רוב הנשים החל בשבוע 18-19 בהריון ראשון וכשבועיים קודם לכן בהריון חוזר. שימו לב מדובר ברוב הנשים ולא בכולן. יש נשים  שמרגישות את התנועות רק בשבועות מתקדמים, וישנן שכלל לא חשות בעובר כל תקופת ההריון. ישנן נשים רבות שחשות בתנועות בשבועות מוקדמים מאוד. נכון יתכן ומדובר בתחושות הקשורות בדרכי עיכול או שרירים, אך איש לא יכול לשלול שאלו תנועות העובר - כי רק האישה חשה בכך.

אישה שאינה בטוחה אם התנועות שהיא חשה הן תנועות עובר, יכולה לנסות במהלך בדיקת אולטרה-סאונד לשים לב מהי התחושה הנלווית לתנועת העובר.

היכולת של האישה לחוש בתנועות העובר משמשת ככלי יעיל לחיווי מצבו של העובר.

תצפיות הראו כי האישה חשה ב- 80% מתנועות העובר המודגמות ע"י אולטרה-סאונד. ממצא זה מעמיד את תחושת תנועות העובר ע"י האישה כאמצעי די אמין למעקב אחרי חיוניות העובר. אולם, חשוב לדעת כי גורמים שונים משפיעים על יכולת האישה לחוש בתנועות העובר.

רגישות האישה – ישנן נשים שחשות בתנועות העובר באופן בולט יותר לעומת אחרות. לכן יש נשים שתחושנה בתנועות כבר בשבוע 15 ויש שתחושנה מאוחר יותר.

ריכוז האישה – אישה המתרכזת בתחושת התנועה תחוש בסיכוי טוב יותר בתנועות. לכן נשים רבות מדוחות על תנועות בשעות הערב לאחר שסיימו את טרחת היום והן נחות יותר או מתפנות להפנות את תשומת הלב שלהן לעובר.

ניסיון האישה – נשים בהריונות חוזרים מנוסות ומכירות את התחושה. לכן צפוי שתרגשנה את התנועות מוקדם יותר בגיל ההריון לעומת הריון ראשון.

גיל ההריון –  בתחילת ההריון העובר "קטן" מכדי לגרום לתנועה מספיק חזקה שהאישה תחוש בה. במאמר של פרופ' סדובסקי דווח על הפחתה בתנועות משבוע 32. במחקר אחר נצפה כי מעבר לשבוע 36 רק 16% מהתנועות שהודגמו באמצעות אולטרה-סאונד הורגשו ע"י הנשים.

פעילות העובר – חשוב לזכור כי העובר יכול באופן נורמלי לא לזוז במהלך 20-75 דקות.

אופי התנועה – תנועת העובר תגרום לתחושה אצל האישה אם היא תהיה מספיק חזקה ואם היא תפגע מספיק חזק בדופן הרחם. רק תנועה כזו עשויה לגרום לכך שהאישה תחוש בתנועה. לכן תנועות חלשות רבות או כאלו שאינן פוגעות בדופן הרחם לא תורגשנה ע"י האישה.

משך התנועה – חוקרים הראו כי תנועות הנמשכות מעל 20 שניות מורגשות בדיוק טוב יותר ע"י האישה לעומת תנועות בעלות משך קצר יותר.

כמות מי השפיר – משפיעה על תחושת תנועות העובר. במצב של מיעוט מי שפיר נצפו פחות תנועות עובר והועלתה השערה שהרחם עוטף את העובר ומקשה על פעילותו. אולם, אנו נתקלים בהרבה מקרים של מיעוט מי שפיר ללא השפעה על פעילות העובר. לדעתי ההסבר המקובל במצב זה הינו, שפעילות העובר המועטת נובעת מהסיבה שהביאה למיעוט מי השפיר.

במצב של ריבוי מי שפיר היכולת של העובר להכות בדופן הרחם יורדת כי החלל גדול מאוד והוא לא מגיע לדופן.

נשים מלאות – מקובל כי אצל נשים מלאות תחושת התנועות מופחתת. ייתכן והסיבה לכך הוא ריחוק העובר מדופן הבטן המשמשת כמעטפת התחושה לתנועות העובר.

תרופות – רוב התרופות לא משפיעות על תנועתיות העובר. השפעת התרופות יכולה לנבוע מהשפעה על העובר או על האישה. תרופות מסוימות יכולות להשפיע על תנועתיות העובר, חלקן מגבירות וחלקן מפחיתות את מספר התנועות. תרופות אחרות עשויות להפחית את רגישות האישה לתנועות העובר שבעצם אינן משתנות.

מחלות – ישנם מחלות אשר משפיעות על תחושת האישה (כמו סוכרת ממושכת) ולכן היא תחוש בפחות תנועות עובר. ישנן מחלות בעובר העלולות לגרום לירידה בכמות התנועות.

 

השיטה

תחושת תנועות העובר גורם לאישה להרגיש את החיים הנפלאים שנוצרים בתוכה ומעניק לה תעצומות פנימיות ותחושה עילאית. תנועות העובר חשובות גם לצרכי מעקב רפואי. כלומר תחושת תנועות העובר ע"י האישה מחווה על חיוניות העובר. היעדר תנועות עובר עלולה להצביע על מצב לא תקין אצל העובר.

איפיון תחושת תנועות העובר חשובה, מאחר והעובר (כמו כל יצור אנוש) אינו זז כל הזמן. הביטו בתינוקות בעריסה שזה עתה נולדו. תוכלו להבחין כי התינוק זז לעיתים ולעיתים לא. כך גם העובר, לעיתים אינו זז ולעיתים הוא זז, לעיתים תנועתו מורגשת ולעיתים לא. לכן לא בכל פעם שלא חשים את העובר הדבר מחווה על בעיה.

אנו ממליצים כי האישה תעקוב אחרי תנועות העובר שלה ותשים לב לאופי התנועות במשך היום. יש לזכור כי תנועות עובר אחד אינן דומות לעובר של אישה אחרת וגם לא לעובר הקודם של אותה אישה.

באופן כללי מספיק לשים לב שהעובר זז. נשים במצבי סיכון גבוה בהריון או כאלו שאינן חשות בתנועות העובר באופן אקראי – צריכות לבצע מעקב ורישום התנועות.

מומלץ לבצע רישום התנועות לאחר ארוחה קלה (בוקר, צהריים וערב) תוך כדי שכיבה על צד שמאל (או צד אחר אם בו האישה חשה יותר תנועות).

במהלך הספירה אין לבצע כל פעולה אחרת (כמו שיחה בטלפון, קריאה או צפיה בטלביזיה) מאחר והדבר מסיט את תשומת לב האישה.

כל תנועה חזקה או חלשה נספרת.

יש לבצע רישום של התנועות ולהשוות לבדיקות קודמות.

מבחינה רפואית מספיק לספור 6 תנועות בשעה.

יש לזכור שבמהלך ההריון כמות התנועות הולכת ויורדת, וכי יתכן הבדל בכמות התנועות מידי פעם או במהלך היום.

 

לשאלות נוספות אנא פני לאחות או לרופא המטפלים בך או לכל גורם רפואי אחר.

 

בברכת הריון מוצלח ומהנה