אחד הדברים המלחיצים והמטרידים ביותר בהריון וודאי לקראת סוף ההריון, הוא מה קורה שם בפנים? האם העובר מרגיש טוב, למה הוא לא זז כבר חצי שעה? האם הוא במצוקה?

מאת: ד"ר הנדלר  נשים שיבא

אכן קיימת אי וודאות לגבי שלומו של העובר בעת שהוא ברחם ובכדי לקבל תשובה לכך פותחו מספר שיטות שיתוארו להלן:

 

תנועות העובר

שיטה עתיקה ואמינה למדי, אשר גורסת כי כל זמן שהעובר זז הוא מרגיש טוב, ומה שנכון נכון.. החל משבוע 8 להריון מראה העובר תנועות ברחם בעת הסתכלות באולטרא סאונד. רוב הנשים מתחילות להרגיש תנועות סביב שבוע 18-20 ואלו בהדרגה נהיות חזקות ובולטות יותר.

החל משבוע 20 להריון מקיים העובר ברחם מחזורים מסודרים של שינה וערנות. מחזור השינה נמשך בממוצע כ20 דקות אך לעיתים יכול להתארך אפילו עד 75 דקות.

כמות תנועות העובר עולה בהדרגה במהלך ההריון עד אשר מגיעה למקסימום בשבוע 32, אח"כ הולכת כמות התנועות ויורדת בהדרגה עד ללידה. בממוצע נע העובר בין 50-950 תנועות ביממה, אולם תנועות אלו אינן מתפזרות באופן שווה על פני כל היממה, לעיתים 4-10 תנועות במשך 12 שעות יום הן תקינות.

מתוך כל התנועות של העובר אחרי שבוע 36, נשים מרגישות 16% בלבד. כלומר 16 תנועות מכל 100 תנועות שהעובר עושה, לפיכך אם  כאשר את שוכבת בחדר חשוך, על צידך עם ידיים על הבטן  הרגשת ארבע תנועות ומעלה במשך שעה או שלוש תנועות ומעלה בחצי שעה... הכל בסדר!

 

אולטרה סאונד- פרופיל ביופיזיקאלי

אחת הדרכים הטובות אשר מאפשרת לנו באופן ישיר לוודא כי העובר אינו מראה סימני מצוקה, הינה באמצעות האולטרא סאונד. לצורך ברור מצבו של העובר באולטרה סאונד הוגדרו מספר מאפיינים אשר במידה והעובר עונה עליהם סימן שהוא מרגיש בטוב.

מאפיינים אלו קובצו יחד תחת השם פרופיל ביו פיזקלי- (score biophysical bps)) והם כוללים:

• תנועות גוף- יש לראות 2 תנועות גוף בעת הסתכלות על העובר באולטרא סאונד משך 15 דקות.
• טונוס גוף -יש לראות לפחות תנועה אחת של קיפול ומתיחה של גפה.
• תנועות נשימה- יש לראות תנועות נשימה (בית החזה של העובר מתרחב ומתכווץ במהירות כמו אקורדיון) במשך כ 20 שניות במהלך הסתכלות באולטרה סאונד של רבע שעה.
• כמות מי שפיר- יש לראות כמות מי שפיר תקינה- בין 6-20 ס"מ של מי שפיר.

הפרופיל הביופיזיקאלי המלא כולל בנוסף למתואר גם מבחן nst תקין כפי שתואר קודם.

כאשר הפרופיל  הביופיזיקאלי תקין הסיכוי כי העובר במצוקה קטן ביותר. המדד הרגיש ביותר לשלום העובר באולטרא סאונד הינו תנועות הנשימה.

ברוב ההריונות, במידה והאם מרגישה תנועות עובר, מבחן nst תקין וכמות מי השפיר תקינה אין צורך בביצוע פרופיל ביופיזקאלי מלא וניתן להניח בסבירות גבוהה ביותר כי העובר חש בטוב.

 

ניטור דופק לב העובר

ניתן לבצע ניטור לדופק לב העובר  החל משבוע 24-25 להריון אולם ברוב המקרים אין צורך בבדיקה זו אלא בשבועות הקרובים למועד הלידה. הבדיקה הרגילה מבוצעת בעת ביקורת אצל הרופא או  במיון יולדות, כך שמתאפשר לנו לבחון את מצבו הרגעי של העובר ולאתר סימני מצוקה.

 

סוג זה של  ניטור דופק לב העובר נקרא nst. ומתבצע ע"י חיבור האשה למוניטור במשך 20 דקות ברציפות במהלכן במידה והעובר מרגיש בטוב, תופענה  לפחות 2 עליות בדופק (האצות), אשר נמשכות כל אחת 15 שניות ומהוות תגובת לב העובר לתנועות גופו, במידה והמבחן לא ברור, כלומר לא נראו האצות במהלך 20 דקות, אנו נבצע רישום ממושך בו ננסה להעריך האם מדובר בבעייה אמיתית של העובר - כלומר האם קיימת מצוקה, או מדובר באירוע חסר חשיבות והעובר בהמשך יבצע האצות בדופק כפי שקורה ברוב המקרים הללו.

 

לעיתים תתכנה האטות בדופק העובר בעת ביצוע nst, מצב זה מחייב התייחסות מיידית בהתאם לסוג ההאטה ומשכה. ברוב המקרים אין ההאטות מעידות על מצוקה אמיתית של העובר אלא על אירוע רגעי בעל חשיבות מועטה לשלומו של העובר ובמקרים אלו יש להמשיך בביצוע רישום ממושך בכדי לוודא כי העובר אינו מראה סימני מצוקה. במיעוט קטן של המקרים מעידה ההאטה על מצוקה אמיתית של העובר ובמקרה זה יהיו להאטה ולכל רישום הדופק העוברי מאפיינים מיוחדים אשר כל רופא במחלקתנו ידע לזהותם ולטפל באשה ובעובר בהתאם ובאופן מיידי על פי הצורך.

 

כאשר אשה נמצאת בחדר לידה במהלך לידה מבוצע ניטור דופק לב העובר באופן רציף עד ללידה בכדי  לעקוב אחר העובר בשלבי הלידה השונים. קיימות שתי שיטות עיקריות לבצוע  מוניטור עוברי . הראשונה הנה "ניטור חיצוני" ובה מתקבל קצב פעימות לב העובר על ידי מתמר חיצוני המונח על בטן האישה ההרה. שיטה נוספת הנה "ניטור פנימי" ובה מתקבל קצב פעימות לב העובר על ידי אלקטרודה המורכבת על קרקפת העובר במהלך הלידה. גם את הצירים ניתן להדגים על ידי מתמר חיצוני או על ידי ניטור פנימי בעזרת צינורית דקה המוחדרת לחלל הרחם במהלך הלידה. שיטות הנטור הפנימי אפשריות רק לאחר פקיעת קרומים וירידת מים.

 

קצב הלב הבסיסי התקין של העובר הנו בין 120-160 פעימות בדקה . קצב לב בסיסי  נמוך מ-120 פעימות לדקה  נחשב לאיטי . קצב לב בסיס המהיר מ-160 פעימות לדקה נחשב למהיר. מצבים בהם ניתן לראות דופק מהיר הנם בעת זהום וחום של האם ו/או העובר, אנמיה אימהית ו/או עוברית ותרופות שונות. דופק עוברי בסיסי איטי נצפה במצבים שונים כגון הפרעה באספקת החמצן לעובר, הפרעות בהולכה בלב העובר, ובעת מתן תרופות שונות.

 

במהלך ניטור דופק לב העובר קיימת שונות בקצב הפעימות הנקראת ואריאביליות. ואריביליות תקינה הינה בין 5-15 פעימות בדקה.  במצבים שונים ניתן לראות ירידה בואריאביליות  לדוגמא מצבי שינה של העובר, מצב לאחר מתן משככי כאבים לאישה (מסוג פטידין), עוברים בשבועות הריון צעירים או במצבי הפרעה לחמצון העובר ומצוקה עוברית.

 

באופן תקין ייצפה במהלך הרישום הופעת האצות בקצב לב העובר. להאצה נחשבת עליה של מעל ל-15 פעימות בדקה  מעל לקצב הלב הבסיסי של העובר. ברישום תקין מופיעות כ-2 האצות ב-20 דקות רישום. מצב זה מוגדר כרישום ראקטיבי.

 

במצבים של מצוקה עוברית יופיעו ברישום המוניטור האטות בדופק העוברי. ההאטות יכולות להיות מסוגים שונים וחלקן מופיעות בהקשר להופעת צירים. במצבים בהן מופיעות האטות ברישום חייבת להיעשות הערכת מצב על ידי הצוות המטפל תוך התייחסות לגורמים אפשריים להופעת רישום זה. חשיבותו של הניטור העוברי רבה ביותר ומאפשרת לנו ידע ברור לגבי מצבו של העובר בכל רגע.