הריונות מרובי עוברים, ובעיקר הריונות תאומים, מתרחשים בשיעור של 5%-3% מכלל ההריונות, אך המספר נמצא במגמת עלייה. הסיבה המרכזית לעלייה בשיעור מספר הריונות התאומים נובעת משימוש בתרופות פריון ושימוש בטכנולוגיות הפריה חוץ גופית (ivf).

מאת: ד"ר גיא גוטמן מומחה במיילדות, פוריות וגינקולוגיה, בבית החולים ליולדות ע"ש ליס, המרכז הרפואי ת"א.

מזמינות אתכן גם לכנס מיוחד בזום להריון תאומים לחצו כאן לפרטים.

 

בעולם המערבי קיימת מגמה של דחיית גיל הנישואים והקמת המשפחה בגיל מאוחר יחסית, עובדה שגורמת לחלק גדול מהנשים להזדקק לטיפולי פוריות שבהם שיעור הריונות מרובי עוברים גבוה יחסית ובטכניקות שונות מגיע עד לכדי 15%.

 

כיצד נוצר הריון תאומים?

תאומים שאינם זהים, תאומי אחווה, שייכים לסוג היותר שכיח. זהו גם סוג התאומים הנוצר כתוצאה מטיפולי פוריות.

מדובר בהפריה של שתי ביציות על ידי שני זרעונים. לכל אחד מהעוברים שליה משלו ושק הריון משלו. הקשר הגנטי בין העוברים הוא למעשה אותו קשר הקיים בין אחים ולכן ניתן לקבל הריון שבו עובר אחד זכר והשני נקבה.


במקרה כזה חורגות מהשחלה שתי ביציות. כל אחת מהן תופרה על ידי זרעון אחר ולכן מתקבלים שני עוברים שונים גנטית. הקרבה הגנטית ביניהם זהה לקרבה הקיימת בין אחים שאינם תאומים.

 

תאומים זהים שייכים לסוג הנדיר יותר. שכיחות הריון זה היא כ-1:250. התאומים נוצרים כתוצאה מפיצול ביצית אחת מופרית בזרעון אחד.

ככל שהפיצול נעשה בשלב מוקדם יותר (בימים הראשונים שלאחר ההפריה), כך העוברים חולקים ביניהם פחות מבנים. בדרך כלל לכל עובר שליה משלו ושק הריון משלו, אך לעיתים מדובר בשליה משותפת ולעיתים נדירות אף בשק הריון משותף.

במקרה הזה מהשחלה חורגת ביצית אחת שמופרית על ידי זרעון אחד, ורק לאחר ההפריה התפצל ההריון לשניים. על כן תאומים אלו זהים לחלוטין גנטית.

 

אבחון הריון תאומים

האבחון מתבצע על ידי בדיקת אולטרה סאונד. כבר בשבוע 6 להריון (שבועיים "איחור" של הווסת) ניתן לזהות בבדיקת אולטרה סאונד שני שקי הריון.

קביעת סוג התאומים, מספר השליות ומבנה שקי ההריון מתבצע באופן אידיאלי בשבועות 13-10. האבחנה האם מדובר בהריון עם תאומים זהים או לא זהים חיונית להמשך מעקב ההריון.


ככלל, ניתן לקבוע כי הריון תאומים זהים הוא בסיכון יתר לעומת תאומים שאינם זהים. לא כל הריון שאובחן בשבועות הראשונים כהריון תאומים ימשיך להתפתח, וחלק ניכר מההריונות שאובחנו כהריון עם תאומים בתחילת ההריון הופכים להריונות יחיד, כשאחד העוברים מפסיק להתפתח.

 

במה שונה הריון תאומים מהריון יחיד?

בדומה להריון יחיד, המפתח להצלחה הוא בריאות כללית תקינה ומעקב הריון סדיר. הריון תאומים דורש מעקב צמוד יותר, יותר בדיקות רפואיות ויותר בדיקות אולטרה סאונד.

הימנעות מעישון אלכוהול וסמים, תזונה נכונה והימנעות מעלייה מוגזמת במשקל, חיוניים להצלחת ההריון. יחסי מין מותרים עד שבוע 22 ובהמשך על פי המלצת הרופא, היות שהריונות תאומים נמצאים בסיכון ללידה מוקדמת.

• בחילות והקאות - הריונות תאומים כרוכים ביותר בחילות והקאות. מצב שכיח זה קרויhypermesis gravidarum ובדרך כלל חולף בשבוע 16.
  
  הסיבה לבחילות וההקאות אינה ברורה, אך ידוע שיש לה קשר לשינוי המאזן ההורמונלי בהריון. לעיתים הבחילות כה חמורות עד כדי ירידה במשקל במהלך השליש הראשון של ההריון.
  
  הטיפול בבחילות הוא שתייה מרובה, מעקב אחר צבע השתן וכמותו וטיפול בתרופות נוגדות בחילות שהינן בטוחות לשימוש במהלך ההריון. ניתן להשתמש אף בתכשירים טבעיים מכילי ג'ינג'ר.
  
  במקרה של הקאות בלתי פוסקות, חוסר יכולת לשתות, מיעוט במתן שתן או שתן מרוכז וכתום, יש לפנות לחדר המיון לקבלת עירוי נוזלים ותרופות נוגדות בחילה בעירוי תוך ורידי.

• עלייה במשקל - עלייה תקינה במשקל בהריון יחיד היא 14-8 ק"ג. בהריון תאומים העלייה במשקל מוגברת הן בשל עלייה מוגברת בנפח הדם האמהי, הן בשל בצקות מוגברות הנובעות מלחץ הרחם המוגדל על ורידי הבטן הגדולים והן בשל התוכן ההריוני שהינו כפול.
  
  דיאטה מאוזנת ופעילות גופנית מאוזנת חיוניים למהלך הריון תאומים תקין. הצריכה הקלורית המומלצת היא 40 קלוריות לק"ג, (3000-2,500 קלוריות ליממה).

• מעקב ההריון - המעקב דומה למעקב הריון יחיד אך קיימים מספר הבדלים.
  
  שקיפות עורפית היא בדיקת אולטרה סאונד המתבצעת בשבועות 13-11 ומיועדת לזהות עוברים בסיכון גבוה לתסמונת דאון ולתסמונות גנטיות נוספות.
  
  הבדיקה חיונית בהריון תאומים, משום שבדיקת התבחין המשולש ("חלבון עוברי") אינה רלוונטית בהריון עם תאומים מהסיבה הפשוטה שההורמונים הנבדקים מגיעים לדם האימהי משני העוברים ולא ניתן על פיהם לזהות את העובר שבסיכון.
  
  על כן בדיקת שקיפות עורפית בהריון עם תאומים כלולה בסל הבריאות ואינה כרוכה בתשלום, בעוד שבהריונות יחיד הבדיקה כרוכה בתשלום. עובר בעל שקיפות עורפית מוגברת נמצא בסיכון גבוה לליקוי כרומוזומלי.

 

סיבוכי הריון תאומים

• הפלות – שיעור ההפלות גבוה, כ-20% מכלל ההריונות. ההפלות אינן ניתנות למניעה או לחיזוי. הריון מאופיין בדימום לדני ובכאב דמוי כאבי מחזור או צירים. שיעור ההפלות יורד באופן חד בשבוע 14, וניתן לקבוע כי רב ההריונות שהגיעו לשבוע 14 ימשכו.
   
• יתר לחץ דם הריוני ורעלת הריון – פי ארבעה מהריונות יחיד, עד לשיעור גבוה של כ-20%. יתר על כן, רעלת הריון נוטה להופיע בשבועות הריון מוקדמים יותר בהריונות תאומים, עובדה שלעיתים דורשת יילוד מוקדם, על משמעויותיו בעיקר בנושא הפגות.
   
• לידה מוקדמת, צירים מוקדמים או פגות – זהו למעשה הסיבוך העיקרי והמטריד ביותר בהריונות תאומים. בעוד ששבוע הלידה הממוצע בהריון יחיד הוא 40, הרי שלידת תאומים מתרחשת כחודש מוקדם יותר בשבועות 37-36 בממוצע.
  
  בפועל כמחצית מלידות התאומים מתרחשות בתחום הפגות (פחות מ-37 שבועות הריון מלאים). סיבוכי הפגות כוללים נזק מוחי בדרגות שונות, מחלות ריאה, הפרעות ראיה ותחלואה כללית גבוהה יותר.
  
  עוצמת הסיבוכים ושיעורם תלויים בחומרת הפגות (בשבוע 34 סיבוכי הפגות מינימליים בעוד שבשבוע 27 או פחות שיעור הסיבוכים ניכר).
   
• תסמונת העירוי בין תאומים- twin to twin transfusion syndrome)) - הריון תאומים דורש יותר בדיקות אלטרה סאונד ובעיקר מעקבי צמיחה ("הערכת משקל") בשליש השלישי של ההריון, משום שהסיכון לעצירה בצמיחת אחד העוברים או שניהם, ופערי משקל בין העוברים שכיחים יותר.
  
  הדבר נכון שבעתיים בתאומים זהים, היות שאז עלול להיגרם המצב המסוכן הקרוי ttts שמשמעותו הוא שאחד העוברים מקבל דם בעודף על חשבון העובר האחר ומצב זה מסכן את שני העוברים ודורש התערבות רפואית.
  
  במצב של מעבר דם דרך השליה מעובר אחד לעובר השני העובר הקטן סובל ממיעוט מי שפיר ועצירה בצמיחה והעובר הגדול בצקת, וסובל מאי ספיקת לב.

 

למרות שיעור סיבוכים גבוה יחסית בהריונות תאומים, מעקב הריון סדיר וקפדני מאפשר לרוב ההריונות להסתיים בצורה טובה ובלידת תאומים בריאים.

 

לידת תאומים

לידת תאומים היא לידה מורכבת ודורשת צוות מיומן וציוד מתאים. שיעור הניתוחים הקיסריים בלידות תאומים מגיע לכדי 50% ויותר, לעומת 25%-20% בלידות יחיד.

אין מן הנמנע כי העובר הראשון יוולד בלידה נרתיקית אך מסיבות שונות קורה לעיתים שהעובר השני מיולד בניתוח דחוף. לעיתים פער הזמן בין הלידות יכול להיות כשעה ויותר, בתנאי שניטור לב העובר תקין.

רוב בתי החולים בישראל מאפשרים לידה נרתיקית במידה שהעובר הראשון נמצא במצג ראש. במידה שהעובר המוביל במצג עכוז ההמלצה ללדת בניתוח יזום בשבוע 38.

לידה נרתיקית בהריון תאומים טומנת בחובה מספר סיבוכים (צניחת חבל הטבור של היילוד השני לאחר לידת  הראשון, הפרדות שלייה,דימום לאחר לידה) ועל כן דורשת ניטור והשגחה צמודים הן במהלך הלידה והן בשעות הסמוכות לאחר הלידה.

על דרך הלידה כדאי לסכם עם צוות בית החולים שבו עשויה להתרחש הלידה כבר לקראת שבוע 30, ולאחר דיון פרטני עם כל יולדת על יתרונות וחסרונות כל אחת מהדרכים האפשריות.

 

מגמת העלייה בשיעור הריונות התאומים דורשת הכרה והבנת הייחודיות והסיכונים הכרוכים בהריונות אלו. תחת השגחה רפואית הולמת וקפדנית ניתן להשיג ברוב ההריונות ילדים בריאים.