מאת: דר'  יובל  עוז מנהל יחידת אולטרהסאונד נשים ומרכז בריאות האישה, מנהל מחלקת נשים ויולדות, זיו צפת

בכל הריון קיים סיכון של 3%-4% למומים מולדים בעובר.

נשים שילדו בעבר ילוד בעל מום עלולות להיות בסיכון מוגבר ללדת ילוד נוסף בעל מום (נשים בסיכון גבוה ללדת ילוד בעל מום). אולם, מירב הילודים (עוברים) בעלי מומים ימצאו דווקא בקבוצת הנשים בסיכון נמוך. יחסית לכמות היולדות בקבוצה זו אחוז הילדים בעלי המום קטן יותר מאחוז הילדים בעלי המום בקבוצת הסיכון הגבוה.

הסקירה היא האמצעי  הטוב ביותר , שיש לנו כיום כדי לבצע בדיקה אנטומית של אברי העובר. בדיקת האולטרהסאונד הינה היחידה בהריון  המאפשרת גילוי מומים מיבניים. הסקירה מאפשרת לנו להתרשם מתנועתיות העובר, גודל העובר, קצב גדילתו ומדדים ביופיזיקלים. אך,  למרות הכל אין הסקירה מסוגלת לבדוק הכל, ולעיתים גם מה שרואים כתקין איננו ערובה לשלמות ותפקוד תקין. הסקירה אינה מסוגלת לקבוע דפוסי התנהגות (אוטיזם, היפראקטיביות ..), הפרעות במערכות החישה (ראיה, שמיעה ..) או הפרעות מוחיות (שיתוק מוחין, פיגור שיכלי ..). במקרים מסוימים ניתן  לשער או לצפות הפרעה תפקודית על סמך ממצא מיבני לקוי במערכת מסוימת. איבר הנראה לסוקר במבנה נורמלי באולטרהסאונד, צפוי שיתפקד באופן תקין, אולם, לא ניתן להבטיח זאת.

באמצעות הסקירה ניתן לאבחן מומים וממצאים שונים.

ישנם מומים המופיעים כבר בשלבים הראשוניים וניתן לאבחנם במשך ההריון. הם מהווים כ- 95% מכלל המומים בעובר, הניתנים לאבחון באמצעות אולטרהסאונד. מומים אלו מתבטאים בחסר של איבר, התפתחות לא תקינה שלו או במיקום חריג. מומים אלו שכיחים באופן יחסי.

ישנם מומים המופיעים או באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים בהריון או רק לאחר הלידה. מומים אלו נדירים יחסית ומהווים פחות מכ- 5% מהמומים. מומים אלו מתבטאים בבעיות גדילה, בחסימות של מערכות איברים חלולים (דרכי עיכול, שתן, נשימה וכ"ו),  בקשרים לא תקינים ביניהם, בחסימות של דרכי ניקוז (מח, ורידים, לימפה), בהצרויות של כלי דם גדולים מסתמי הלב ועוד. מומים אלו באים לעיתים לידי ביטוי בשלבים מתקדמים של ההריון. לכן, במידה  ובוצעה סקירה מוקדמת, מומלץ לבצע סקירה נוספת בשבוע 24-25, אשר תשלים את בדיקת העובר.

ישנם מומים שניתן לאמר שאינם ברי זיהוי בהריון או שקשה מאוד לגלותם (כמו חור קטן במחיצת הלב, היצרות מסתמי הלב, היצרות כלי דם, שסע בחיך, חור בסרעפת ללא מעבר מעיים דרכו, חסם של פי הטבעת, מעקף קיבה-קנה ועוד). מומים אלו נדירים יחסית. (הפרעות תפקוד מערכות - כגון חרשות עיוורון -  אינן דבר הניתן לבדיקה במהלך ההריון).

המום המתגלה הינו קשה לעיתים ואז עלולה לבוא המלצה להפסקת ההריון. חלק מהמומים הינם ברי תיקון לאחר לידה. במקרה כזה רצוי להתיעץ עם מומחים בנושא הקשור לפגם שהתגלה.

בכל מקרה של מום מומלצת חוות דעת בכירה נוספת לפני קבלת החלטה.

בשבועות 12-18 עלולים להתגלות ממצאים, המחשידים לפגם כרומוסומלי, והדבר יהווה התוויה לבדיקת מי שפיר. באופן זה ניתן לגלות עד כ- 80% מהעוברים הלוקים בפגם כרומוסומלי. אולם, נוכחות ממצא חריג בעובר איננה מצביעה על פגם בעובר, אלא, על חשד לבעיה. הדגמת הממצא, מהווה רק הצדקה לביצוע בדיקות בירור נוספות. חשוב להדגיש, כי לא כל עובר עם הפרעה כרומוסומלית או גנטית יתגלה בסקירת המערכות. הבדיקה איננה מהווה תחליף לבדיקת מי השפיר בקבוצת סיכון גבוה לסנדרום דאון. בדיקה תקינה יכולה להפחית את הסיכון לבעיה כרומוסומלית (בערך פי 5).

הסקירות מבוצעות בשלבי הריון מוקדמים יחסית  כדי לאבחן מוקדם ממצאים או בעיות, כך שניתן יהיה לבצע בירור בזמן או הפסקת הריון מוקדמת שהינה בעלת דרגת סיכון נמוכה יותר. בהמשך ההריון העובר גדל וקשה יותר לסרוק את כולו.

מסיבה זו עלולים ממצאים מסוימים לא להתגלות, כי בעיות מסוימות באות לידי ביטוי  רק מאוחר בהתפתחות העובר ולעיתים קשה לנו לגלות את השתנותן.

אני ממליץ לבצע  שתי סקירות: בשבוע 15-16 ובשבוע 26-24. בדרך זו אנו מכסים את מירב האפשרויות לגלות מומים.

במידה ומסיבה כלשהיא מחליטים לבצע בדיקה אחת בלבד, הנורמה המקובלת בעולם היא לבצע את הבדיקה המאוחרת בשבוע 20 - 24.

חשיבות הבדיקה המוקדמת על המאוחרת הינה ביכולתה לגלות ממצאים (שלעיתים נעלמים בהמשך), המעלים חשד להפרעה כרומוסומלית ובגילוי מוקדם של המומים. חשיבות הבדיקה המאוחרת לעומת זאת, היא בכך שאנו רואים את העובר בשלב הריון מתקדם יותר וניתן לודא שהתפתחותו האנטומית תקינה.

לבדיקה מוגבלויות טכניות המשפיעות על איכות הבדיקה ויעילותה. גורמים שונים יכולים להשפיע על הבדיקה כמו: מיקום העובר, תנוחת העובר, תנועתיות שלו, כמות מי השפיר, מיקום השליה, נוכחות שרירנים ברחם, עובי דופן בטן האישה  ויכולת המעבר של  גלי האולטרהסאונד דרך דופן הבטן, הנרתיק והעובר.

על מנת לא להחמיץ ממצאים דרוש זמן לכל בדיקה. אני משתדל לתת לכל אישה  ובדיקה את פרק הזמן הנחוץ להגיע לתשובה מלאה. לעיתים עקב תנוחת העובר לא ניתן לבצע את מלוא הסקירה במועד אחד. במקרה כזה אני נוהג להזמין את האישה במועד נוסף (ללא תשלום).

הבדיקה נעשית במיומנות ועל סמך נסיונו של הבודק, אולם לא ניתן תמיד לאבחן כל מום וכל פגם העלולים להתגלות לאחר לידה. אפילו סקירה תקינה אין בה כדי להבטיח הולדת עובר בריא.

מבחינה כלכלית לא משתלם למוסדות ציבור או למדינה לבצע סקירות מורחבות לכלל האוכלוסיה, עקב העלות הגבוהה של הבדיקות. קופות החולים נוהגות לממן סקירת מערכות כאשר האישה נמצאת ב'סיכון גבוה למום עוברי' עפ"י קריטריונים של משרד הבריאות. חלק  מקופות החולים מפנים נשים הרות בסיכון נמוך לביצוע 'סקירת מערכות בסיסית'. בדיקות אלו מבוצעות על פי הנחיות הקופה. נשים בסיכון נמוך, שאינן נכללות בהסדר קופ"ח או שמעונינות בסקירה מורחבת, יכולות לבצע את הבדיקה המורחבת במסגרת פרטית.

הנחיות הקופות (נכון לשנת 1999 על פי הנחיות משרד הבריאות) לביצוע הסקירה הבסיסית קובעות כדלקמן: הבדיקה  תבוצע בשבוע 20-23 ותכלול סקירה בסיסית. סקירה בסיסית הינה בדיקה חלקית של מערכות העובר: מבנה הגולגולת, גודל חדרי המוח, מבנה עמוד השדרה, מבנה ארבעת מדורי הלב, מבנה הקיבה, מבנה הכליות, שלפוחית השתן והשרשת חבל הטבור לדופן הבטן.

לא נסקרים בבדיקה זו: הפנים, שפתיים, אף, ארובות עיניים, עדשות, מוח קטן, גומה אחורית, מחיצה בין אונתית, כורואיד פלקסוס, קורפוס קלוסום, גפיים- עצמות ארוכות, כפות ואצבעות, סרעפת, כיס מרה, כבד, מעיים, לב- מוצא כלי הדם הגדולים בשלושה מישורים והיחסים ביניהם, כניסות המערכת הורידית ללב, מחיצת הלב וגניטליה חיצונית.

מגוון הפרטים הנבדקים משתנים מבודק לבודק על סמך נסיונו לאבחן את הפרטים. (למשל אבחון חיך שסוע הינו שנוי במחלוקת ואינו מקובל על כל הרופאים המנוסים מהשורה הראשונה. למרות זאת יש רופאים המציינים זאת בבדיקתם).

החברה הישראלית לאולטרה-סאונד ממליצה להרחיב את מספר  האיברים הנבדקים (אך אין מסמך זה מחייב).

חשוב לדעת כי ניתן לבצע סקירת מערכות באופן פרטי בה נסקר כמעט כל דבר אפשרי.

חשוב מאוד ליידע את האישה על סוג הבדיקה המבוצעת לה ועל מגבלותיה. ציפיות שגויות ואי הבנה גורמות לאכזבה קשה ותרעומת.

בכל זאת ולמרות כל הנ"ל, יש להסתכל על חלק הכוס המלאה. על יתרונות הבדיקה ועל התועלת שבה. אי ביצוע הבדיקה ימנע מאיתנו מידע חשוב (לפעמים מידע מציל חיים). לכן המלצתי לבצע את הבדיקה ולקבל את מיטב המידע שניתן, ולא להתעלם כליל מהבדיקה בגלל מגבלות אלו ואחרות.

לרשימת מכוני אולטרסאונד לחץ/י.