כמעט ואין להעלות כיום על הדעת רפואה מודרנית ללא אולטרה סאונד. כבר באחור של שבוע בווסת ניתן לראות בתוך הרחם את השק ההריוני. כעבר שבוע נוסף, ניתן לאתר בתוך השק את העובר בגודל ממוצע של 6-8 מ"מ.

 

מאת: דר' שרגא וקסלר - מנהל מכון שער לבריאות האישה, גינקולוג, מנתח ומיילד, מבצע סקירות מערכות, ברור גנטי ייעוץ ומעקב הריון וחבר הנהלת האגודה לתכנון המשפחה.

 

כמעט ואין להעלות כיום על הדעת רפואה מודרנית ללא אולטרה סאונד. פיתוח האולטרה סאונד נזקף לזכותם של רופא בשם ד"ר דונלד וחברו מהנדס ימי – שניהם מבריטניה – שבהשפעת ארועי מלחמת העולם השניה פיתחו מכשיר הפועל בדומה לראדאר של הצוללות. עקרון הפעולה של האולטרה סאונד מושתת על שליחת גלי קול וקליטתם בחזרה.

 

איך פועל מכשיר האולטרהסאונד?

החלק אשר שולח את גלי הקול וקולטם בחזרה קרוי בשם מתמרוהוא זה אשר מוחזק בידי הרופא ומונח על בטן האשה. גלי הקול אשר נשלחים ממנו חודרים דרך עור הבטן ודרך שאר הרקמות. חלק מן הגלים נספג על ידי הרקמות והחלק האחר מוחזר אל הטרנסיוסר. הרקמות השונות נבדלות זו מזו, בין השאר בצפיפותן, ולכן, גם ביכולת הספיגה וההחזרה של גלי הקול. רקמת שומן, למשל , סופגת גלי קול בכמות רבה באופן יחסי, ולכן מחזירה כמות קטנה יותר, לעומת רקמת העצם המחזירה גלי קול בכמות רבה ביותר, עקב צפיפותה הרבה.

גלי הקול המוחזרים מעובדים על ידי מחשב ולאחר מכן מוצגים על מסך, כך שככל שהרקמה צפופה יותר – היא מתבטאת בצבע לבן יותר, וככל שהיא פחות צפופה – צבעה על המסך שחור יותר.

המכשירים הראשוניים הראו תמונה קבועה בלבד, ואילו כיום ניתן לראות אברים בתנועה, כגון לב פועם, וזרימת הדם בכלי הדם.

הסריקה העל שמעית ניתנת לביצוע או על בטן האישה או דרך הנרתיק.

במאמר זה נתרכז בשימוש באולטרה סאונד במיילדות וברפואת נשים בכלל.

 

שימוש באולטרה סאונד במיילדות

בשליש הראשון של ההריון

 כבר באחור של שבוע בווסת ניתן לראות בתוך הרחם את השק ההריוני. כעבר שבוע נוסף, ניתן לאתר בתוך השק את העובר בגודל ממוצע של 6-8 מ"מ, ואילו כעבור 3 שבועות מן האחור ניתן לראות עובר בגודל 10-12 מ"מ עם לב פועם. על סמך גודלו של העובר ושל השק ההריוני שבו הוא נמצא, ניתן לקבוע את גילו של העובר ואת תקינותו של ההריון. כבר בשלבים מוקדמים אלו ניתן לדעת באם מדובר בהריון תאומים, שלישיה, או יותר וניתן לדעת אם העוברים מצויים בשק אחד או במספר שקים.

עוד לפני שמופיעים סימני ההפלה הטבעית, כמו דמם וכאב בטן, ניתן לדעת באמצעות הסריקה העל קולית אם ההריון לא תקין. במקרים כאלו ניתן לראות שק הריוני ברחם, ללא עובר, או שניתן לראות עובר הקטן מכפי שצריך להיות או עובר ללא לב פועם בזמן שהלב כבר צריך לפעום.

מובן שלגילוי מוקדם של מצבים אלו נודעות חשיבות מרובה, למשל: העדר הצורך במתן תרופות "לחיזוק ההריון".

גם הריון חוץ רחמי ניתן לאבחון במספר רב של מקרים. הריון כזה מתמקם לרוב בחצוצרה, ובמקרה כזה לא נגלה שק הריוני בתוך הרחם ולפעמים נאתר אותו בתוך החצוצרה. חשיבות האבחון המוקדם לא תשוער, שכן בעבר הריון חצוצרתי היה קשור בתמותה גבוהה של נשים. האבחון העל שמעי (אולטרה – סאונד) יתכן עוד לפני שמופיעים הסימנים והתלונות האופיינים, כמו: דמם, כאב בטן תחתונה, חולשה והתעלפות.

ביצוע סריקה על שמעית (אולטרה – סאונד) כבר בתחילת ההריון חשוב במקרים שגיל ההריון לא ברור. בעיה כזו מתרחשת לעתים אחרי נטילת גלולות, כאשר הווסת לא סדירה, או כאשר האשה לא זוכרת את התאריך האחרון.

יש לדעת שקביעת גיל ההריון מדוייקת יותר ככל שההריון צעיר יותר. לדוגמה: בשבוע ה –9 להריון (5 שבועות אחור), גיל ההריון נקבע בטווח דיוק של 2-4 ימים, ואילו בשבוע ה – 37 להריון (שבוע בחודש התשיעי), הדיוק הוא הטווח של 3-4 שבועות. קביעת גיל ההריון בהריון הצעיר מתבססת על אורך העובר וגודל השק ההריוני ואילו בהמשך ההריון ניתן להסתמך על משתנים רבים יותר, כמו: קוטר הראש והיקפו, קוטר הבטן והיקפה, אורך עצמות הגפיים, המרחק בין העיניים, דרגת בשלות השליה ועוד.

מובן שככל שרבים יותר המשתנים הנמדדים כך מושג דיוק רב יותר בקביעת גיל ההריון. לצורך קביעת גיל ההריון, כאשר יש ספק לגביו, נחוצות 2-3 סריקות על קוליות לאורך כל ההריון.

 

בשליש השני של ההריון

תקופה זו נמשכת מהחודש הרביעי ועד סוף החודש השישי, הבדיקה העל שמעית מתוכננת לאשר את גיל ההריון ואת התפתחותו התקינה של העובר, לוודא את מספר העוברים ולאתר מומים מולדים. אחת המעלות הבולטות של הסריקה העל שמעית היא איתור מוקדם של מומים בעובר המאפשר החלטה על סיום הריון מוקדם יותר או טיפול תוך רחמי לתיקון המום. יש לציין שהסריקה העל שמעית מאפשרת לגלות מומים בראש ובמוח, בעמוד השדרה, במערכת השתן והעיכול, בגפיים ולמעשה בכל חלק מגופו של העובר.

 

מה לגבי סריקת מערכות?

בסביבות שבוע 14-12 נהוג לבצע סריקת מערכות לאיתור מומים. היתרון בסריקת מערכות בשבוע זה הוא היכולת לסיים הריון בגרידה במידה ונצפה מום המחייב להפסיק הריון.

מועד נוסף לסריקת מערכות הוא החודש החמישי בסביבות שבוע 24-22 שאז נהוג לבצע סריקת מערכות מאוחרת.

 

בשליש השלישי

הסריקה העל שמעית בשליש השלישי להריון מיועדת למעקב אחר צמיחתו התקינה של העובר לאיתור מקומה של השליה, ולאיתור מוקדם של מצוקה עוברית. העובר עלול לסבול ממצוקה כאשר לאם מחלה, או מצב אחר, הפוגעים באספקת הדם לשליה. דוגמאות למצבים ולמחלות כאלו הם יתר לחץ דם, סכרת,  מחלת לב של האם, אי התאמת סוג דם בין האם לעוברה.

הסריקה העל שמעית מאפשרת לעקוב אחר קצב צמיחתו וגדילתו של העובר, לבחון את קצב לבו וקצב נשימתו ולצפות בתנועותיו. בנוסף ניתן למדוד את קצב זרימת הדם בשליה ובעורקי הרחם ולדעת מוקדם יותר אם העובר צפוי למצוקה תוך רחמית.

כאשר מצוקת העובר מתמשכת על פני מספר שבועות, צמיחתו מופרעת, ואזי הוא קטן ביחס לגודלו הצפוי לאותו זמן. בתחילה רק הבטן קטנה יותר, בשל ירידה בגודל הכבד והקטנת כמות השומן התת עורי, אך בהמשך ניתן לצפות לירידה בגודל אברים נוספים, כולל המוח. איתור מוקדם של ליקוי ופיגור בצמיחה מועיל לגילוי המחלה הבסיסית באם ואף יכול לסייע ליילוד מוקדם ולחילוצו של העובר  מהסביבה העויינת התוך רחמית.

לעיתים,  העובר לוקה בגדילתו גם ללא סיבה הנראית לעין ולכן, זו הסיבה שנודעת חשיבות לביצוע סריקה על קולית שיגרתית בהריון משום שלעתים קרובות הבדיקה הידנית אינה רגישה דיה לאיתור לקוי קל בצמיחה.

 

מי שפיר

חשיבות  רבה מיוחסת למי השפיר שבהם מוקף העובר בשהותו ברחם. מי השפיר מגינים על העובר מחבלות חיצוניות ושומרים על טמפרטורה אחידה סביבו. מי השפיר נוצרים במהלך כל ההריון, הן על ידי קרומי השפיר והן על ידי העובר עצמו. בחודש השלישי כמותם מגיעה לנפח של 50 מ"ל; בחודש הרביעי – 200 מ"ל ; בחודש השישי – 500 מ"ל; בחודש השמיני 1000 מ"ל; ולקראת הלידה כ – 750 מ"ל.

מי השפיר חשובים להתפתחותו התקינה של העובר והקטנת נפחם או הגדלתם מעידים על בעיה כלשהי ועלולים, כשלעצמם, לגרום לבעיות במהלך הלידה.

הסריקה העל שמעית מאפשרת לנו לדעת אם נפח מי השפיר מרובה מן הרגיל או קטן מן הרגיל ולנקוט טיפול בהתאם.

 

שליה

באמצעות הסריקה העל שמעית ניתן לקבוע את מיקום השליה, שיכולה להיות בדופן הקדמית של הרחם או האחורית, או הצדדית, או לכסות את פתח הרחם בדרגה זו או אחרת, עד כדי מניעת האפשרות ללידה רגילה וצורך בניתוח קיסרי.

היות וקיימת תנועה מסויימת של השליה במהלך ההריון, נהוג לקבוע את מקומה הסופי החל מחודש שביעי. יש לדעת שבאשה אחת מכל מאה עד מאתיים השליה ממוקמת בפתח הרחם, עלולה להביא לדמם ומונעת לידה רגילה. אבחנה מוקדמת של מצב זה תועיל להפחתת הסיכון לחיי העובר והאשה ולטיפול נכון בזמן המתאים. קיימים סימנים מסויימים בשליה המעידים על  בשלות העובר והניתנים לצפיה בסריקה העל שמעית.

קביעת בשלות השליה על סמך סימנים אלו מועילה להערכת מצבו של העובר, לקביעת גילו ולהתאמתו לחיים מחוץ לרחם.

 

כשתיים שלוש מכל 100 נשים הרות סובלות מדמם בשלב האחרון להריונן, כאשר הסיבות השכיחות לכך הן הפרדות שליה ושליית פתח. שני מצבים אלו ניתנים לאבחון באמצעות הסריקה העל שמעית ונדגיש שוב שיפה שעה אחת קודם.

 

בטן קטנה לגיל ההריון יכולה לנבוע מעובר הקטן לגילו, מגיל הריון מוטעה אך גםממנח רוחבי של העובר בתוך הרחם. ב 3-4 מתוך 100 נשים, לקראת הלידה העובר בוחר דווקא לשכב כשעכוזו מופנה כלפי תעלת הלידה. בשלבים מוקדמים יותר בהריון שכיחות מצב העכוז יכולה להגיע ל 20%-30%. אבחון מנחים ומצגים אבנורמלים אלו חשוב שיעשה מוקדם, לצורך ניהול נכון של ההריון והלידה.

 

שימוש באולטרהסאונד לפעולות חודרניות

הסריקה העל שמעית מסייעת גם בביצוע פעולות כגון דיקור מי שפיר, שאיבת סיסים, דיקור חבל טבור לקביעת הרכב הכרומוזומים, החדרה של דם לעובר הסובל מחסר דם ועוד.

דיקור מי השפיר

נושא זה נסקר בכתבה אחרת ונציין בקצרה שפעולה זו מבוצעת בשליש השני להריון, בסביבות שבוע 19-17 לאיתור פגמים גנטיים (כגון המונגולואידיזם), ואילו בשליש השלישי להריון היא מבוצעת  לקביעת בשלות ריאותיו של העובר לצורך יילוד מוקדם. הדיקור נשעה בלווי רציף של סריקה על שמעית.

 

שאיבת סיסים

פעולה זאת מבוצעת בשליש הראשון של ההריון לקביעת פגמים גנטיים. יתרונה מתבטא בכך שהיא מאפשרת סיום הריון מוקדם יותר לכשנחוץ. חסרונה הוא בשיעור הפלות גבוה יחסית לדיקור מי שפיר. הסריקה העל שמעית עוזרת בקביעת המקום המתאים ללקיחת הדוגמה.

 

החדרה של דם לעובר

פעולה זאת מבוצעת לעובר הסובל מחסר דם מלווה מצבים של אי התאמה בין סוג הדם של האם לבין זה של עוברה. במקרים אלו מחדירים מחט דרך דופן הבטן של האם אל תוך בטנו של העובר ודרכה מחדירים דם לעובר. הרופא המבצע נעזר בסריקה העל שמעית לאיתור המקום הנכון לדיקור.

שימוש באולטרהסאונד בגניקולוגיה

הסריקה העל שמעית משמשת למטרות הבאות:

  ×         למעקב אחרי השחלות והזקיקים במסגרת הטיפול לשיפור הפריון

  ×         למעקב ואבחון  של ציסטות שחלתיות

   ×          לסקירת מיבנה הרחם ואיתור שרירנים

   ×         ולמעקב אחרי התקן תוך רחמי.

 

פיריון

כעשר מתוך כל מאה נשים זקוקות לטיפול לשיפור הפריון וכמחציתן מקבלות טיפול להשגת ביוץ בין האמצעים הקיימים כיום למעקב אחרי הפעילות השחלתית ולאיתור הביוץ ולקביעת עובי רירית הרחם תופסת מקום מרכזי הסריקה העל שמעית, שכן בעזרתה ניתן לראות בדיוק מירבי לא רק את מיבנה הרחם ותוכנו אלא גם את מיבנה  השחלות ואת מספרם וגודלם של הזקיקים שבתוכן. ניתן לראות את הזקיק החל מגודל של 2-3 מ"מ ועד לשיא גודלו כ 20-30 מ"מ (הזקיק השחלתי הוא המבנה שבתוכו מתפתחת הביצית). לאחר התרחשות הביוץ ניתן לראות באמצעות הסריקה העל שמעית את הסימנים לכך.

 

גידולי שחלות

השחלות זוכות לתשומת לב מיוחדת בהיותן אבר "פורה" ביצירת ציסטות וגידולים. הסקירה העל שמעית עוזרת באיתור הציסטות, בעיקר בנשים שמנות שקשה לבדקן, ומשמשת למעקב אחר מיבנה ותוכן השחלות לאיתור מוקדם של גידולים.

 

גידולי רחם

מעקב על שמעי של מיבנה הרחם יכול לאתר שרירן (מיומה) או פוליפ תוך רחמי, לקבוע את גודלם ומיקומם המדוייק ולעקוב אחרי קצב צמיחתו או לקראת הסרתם בניתוח.

גם בהריון יכולים להתפתח הן ציסטה שחלתית והן שרירן רחמי ושני אלו הינם סיבה נאותה למעקב על שמעי "צמוד" במהלך ההריון.

 

מבנה הרחם

הסריקה העל שמעית מסייעת גם באיתור מומים רחמיים, כגון: רחם כפול או רחם עם מחיצה בתוכו. מומים רחמיים אלו קשורים לרוב בשעור גבוה יותר של הפלות ושל לידות מוקדמות. אבחון מוקדם  של מומים אלו נעשה במיגוון של אמצעים (צילום רחם, לפרסקופיה) וכן באמצעות הסריקה העל שמעית.

 

התקן תוך רחמי

שימוש נוסף נעשה בשנים הארונות לאיתור ההתקן התוך רחמי שלעתים יש ספק באשר למיקומו. להתקן תוך רחמי מתלווה חוט המשתלשל מבעד לצוואר הרחם וניתן לראותו דרך הנרתיק. בעת הביקורת השגרתית, לעתים לא ניתן לראות את החוט ואזי הרופא צריך לדעת אם החוט "סתם" התקפל כלפי מעלה, או האם ההתקן נפל מבלי משים והאשה שוב אינה מוגנת מהריון, או שמא ההתקן חדר דרך דופן הרחם בדרכו אל תוך חלל הבטן. בעבר היה נהוג לבדוק זאת באמצעות צילום רנטגן אך כיום מספיקה לכך הסריקה העל שמעית שאינה כרוכה בקרינה.

 

מנינו יתרונות רבים לסריקה העל שמעית והשאלה היא: מאם קיימים גם חסרונות?

החסרון הבולט העיקרי הוא הביצוע בידיים לא מיומנות המביא לפרשנות לקויה ולכן לעתים להתערבות ניתוחית או טיפולית מזיקה.

לגבי נזקים אחרים מעצם הבדיקה, בוצעו מחקרים רבים. ממחקרים אלו מתברר כי סריקה על שמעית באמצעות מכשירים המפיקים אנרגיה נמוכה (פחות מ 100 מילווט לכל סמ"ר), מסוג המכשירים שבשימוש הרגיל, אינם גורמת  נזקים.

התברר כי ב 25 השנים האחרונות לא ניצפו תופעות לוואי לעוברים שעברו סריקה על שמעית. הודעה ברוח זו פורסמה על ידי האיגוד האמריקאי לאולטרה סאונד (aiuma) שהקים ועדת בטיחות מיוחדת בעקבות פנייתו של הציבור האמריקאי, וכן על ידי איגודים דומים בארצות אירופה.

 

לסיכום

הסריקה העל שמעית מלווה כיום את האדם עוד בטרם הוא בא לעולם, מהשלב של הזקיק בשחלה דרך היותו עובר ברחם אמו ובהמשך לאורך כל חיו. בידיים מיומנות הסריקה יעילה ואמינה ויתרונה באבחון מוקדם של מצבים ומחלות שאיחור באיתורן, כפי שהיה בעבר, כרוך בנזק לאשה, ליולדת ולעוברה.